Изменение глазного дна при отеке мозга

Изменения на глазном дне принадлежат к наиболее важным объективным симптомам опухоли головного мозга. В основном они состоят в застое или атрофии сосков зрительных нервов и в кровоизлияниях в околососковых отделах сетчатки. Из этих изменений наиболее частым является застойный сосок.

Единой точки зрения на патогенез застойного соска не существует. Среди теорий наибольшим распространением пользуется ретенционная теория Бэра, рассматривающая застойный сосок как результат повышения внутричерепного давления. С этой теорией хорошо согласуется факт обратного развития застойного соска после снижения внутричерепного давления, достигаемого удалением опухоли или декомпрессивной трепанацией.

Клиническая картина начинающегося застоя соска зрительного нерва весьма напоминает ту, которая отмечается при истинном воспалении зрительного нерва, и в этой стадии его развития иногда очень трудно решить вопрос, имеет ли место начальное явление застойного соска или воспаление нерва. Лишь дальнейшее наблюдение или обнаружение других признаков повышения внутричерепного давления позволяет уточнить этот вопрос. Важным дифференциально-диагностическим подспорьем является исследование остроты зрения. При неврите зрение начинает падать рано; при застойных сосках, даже резко выраженных, оно по крайней мере в первое время может оставаться неизмененным.

Конечной стадией застойного соска является его атрофия, называемая в отличие от первичной атрофии (при спинной сухотке, воспалительных процессах) вторичной атрофией или атрофией после бывшего застоя. Атрофию сосков после застоя офтальмологически представляется возможным определить спустя много месяцев.

В противоположность первичной атрофии сосок при вторичной атрофии долго сохраняет свой грязноватый оттенок, размеры его несколько больше, чем в норме, форма часто неправильная, границы не столь отчетливы, как при первичной атрофии, вены более извиты и еще долго остаются несколько расширенными. Однако по прошествии многих лет офтальмологически картины вторичной и первичной атрофии становятся столь схожими, что различить их почти невозможно.

Застойные соски возникают обычно в тот период, когда на фоне повышенного внутричерепного давления уже появились головные боли, эпизодическая рвота или головокружения. Но в некоторых случаях, особенно у детей, они могут выступить в качестве первого симптома, во всяком случае до появления головных болей, и представлять собой неожиданную находку при офтальмоскопическом обследовании.

Темп нарастания застоя сосков определяется быстротой повышения внутричерепного давления. При медленном повышении внутричерепного давления картина застоя развивается постепенно, на протяжении нескольких недель и даже месяцев; но в случаях острого повышения внутричерепного давления застой сосков может достигнуть полного развития в течение нескольких дней.

Наличие застоя сосков устанавливается офтальмоскопией. Однако существуют субъективные ощущения, которые позволяют заподозрить наличие застоя. К ним в первую очередь должно быть отнесено преходящее ослабление зрения. Больные определяют его обычно словами: «глаза точно заволакивает туман», «перед глазами точно появляется пелена, которая все скрывает» и т. д. Зрение ослабевает обычно внезапно, а восстанавливается постепенно — туман медленно рассеивается. Затуманивание зрения продолжается от 30—40 секунд до нескольких минут, реже до 20—30 минут, причем оно может повторяться несколько раз в течение дня, особенно кратковременное.

Кратковременное затуманивание, подобно головной боли, чаще наблюдается по утрам. В этом отношении затуманивание зрения представляет полную противоположность «куриной слепоте», возникающей, как известно, вечером. Нередко больной просыпается с затуманенными глазами или почти слепым; «только постепенно туман проходит» и больной опять начинает видеть. Такое преходящее ослабление зрения волнует и пугает больных, и они сами обычно обращают на это внимание врача. Если даже больной с подозрением на опухоль мозга и не жалуется на подобное затуманивание, то врач обязан выяснить, имеется ли у него это нарушение. При жалобах на затуманивание обязательно следует проводить офтальмоскопию, которая часто выявляет отчетливый, а нередко и тяжелый застой сосков.

Второй жалобой, говорящей в пользу застоя и, возможно, начинающейся атрофии сосков зрительных нервов, является указание на стойкое ослабление зрения. Естественно, что при таких жалобах, а также при постоянном или преходящем ослаблении зрения и при малейшем подозрении на опухоль головного мозга или вообще повышение внутричерепного давления необходимо исследовать глазное дно.

Постоянное консультирование с окулистом, а еще лучше овладение техникой офтальмоскопирования могут оказать значительную помощь невропатологу в ранней диагностике опухолей головного мозга.

Помимо вторичной атрофии зрительных нервов, при опухолях мозга может наблюдаться и первичная атрофия. Последняя имеет место в тех случаях, когда опухоль оказывает непосредственное давление на зрительные нервы, хиазму или начальные отделы зрительных трактов (при опухолях супрапараселлярных, бугорка турецкого седла и т. д.). При офтальмоскопии обнаруживается, что она ничем не отличается от обычной первичной атрофии.

Частота застойных сосков и вторичных атрофий при опухолях головного мозга, по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах.

Так, М. П. Никитин из 103 больных с опухолями мозга застойные соски отмечал у 74%, Л. М. Пуссеп из 182 — у 90%, И. Я. Раздольский из 365 — у 78%, Е. Ж. Трон — у 64%.

Причина расхождения данных различных авторов зависит от ряда обстоятельств: преобладания больных с локализацией опухолей в отделах мозга, для которых характерно раннее повышение внутричерепного давления (опухоли задней черепной ямки) или, наоборот, позднее (опухоли лобных долей), и, наконец, пробладанпя больных, опухоли которых могут быть диагностированы до повышения внутричерепного. давления (область центральных извилин). Помимо того, некоторые из вышеупомянутых авторов включают в свой материал опухоли мозгового придатка, другие нет.

Далее существенное значение имеет для этой статистики своевременность направления больных в соответствующие лечебные учреждения, а также то обстоятельство, как рано ставится топический диагноз и производится операция.

Большинство авторов указывает, что субтенгориальные опухоли чаще приводят к возникновению застойных сосков, чем супратенториальные. Например, И. Я. Раздольский из 129 случаев доказанных субтенториальных опухолей застойные соски или атрофию после застоя обнаружил в 87%, а из 235 случаев супратенторнальных опухолей — в 67%. Однако при субтенториальных и супратенториальных опухолях частота застойных сосков зависит от локализации опухоли в том или другом отделе мозга.

Патологический процесс, приводящий к возникновению повышения внутричерепного давления, лежащего в основе застойных сосков, может оказывать и прямое воздействие на зрительные пути, следствием чего являются наряду с застойным соском различного рода гемианопсии, резкое снижение остроты зрения на один глаз. Е. Ж. Трон обозначил такого рода застойные соски как осложненные. Осложненные застойные соски наблюдаются сравнительно часто. Е. Ж. Трон нашел их у 18,8% из 350 больных с застойными сосками. Наиболее часто застойные соски осложнялись изменением полей зрения (13%).

Выделение среди застойных сосков группы осложненных застойных сосков имеет весьма важное практическое значение: оно облегчает распознавание локализации опухоли и служит показанием к раннему оперативному вмешательству.

Застойные соски обычно возникают с обеих сторон более или менее одновременно и бывают выражены одинаково. Реже застой проявляется сначала на одном глазу (чаще на стороне опухоли) и лишь спустя несколько недель — на другом; еще реже наблюдается застой соска на одном глазу, а на другом -— первичная атрофия (синдром Фостер-Кеннеди). Разница в степени застоя сосков у одного и того же больного наблюдается нередко.

Наличие застойных сосков в первую очередь должно вызывать мысль об опухоли мозга. Но они, являясь лишь признаком повышения внутричерепного давления, могут наблюдаться и при ряде других интракраниальных заболеваний. Оппенгейм полагал, что у 90% больных застойные соски обусловливаются опухолями и у 10% — другими заболеваниями мозга. Однако эти данные преувеличены. Так, из 420 больных с застойными сосками, длительное время находившихся под нашим наблюдением, опухоли головного мозга имелись у 73—75%, у остальных же 27—25% больных были абсцессы, водянка мозга, паразитарное заболевание мозга, цереброспинальный сифилис, хронически протекающие менингиты, заболевания придаточных полостей носа, ушей, тромбозы синусов, уремия, арахноидиты, башенный череп, энцефалиты, полицитемия, диабет, раковые поражения желудка, артериосклероз, гипертоническая болезнь и др. Утгоф установил, что из 200 больных с застойными сосками только у 65% они зависели от опухоли.

Таким образом, в каждом случае застойных сосков, особенно не сопровождающихся отчетливо выраженными гнездными симптомами, должна проводиться дифференциация опухоли с вышеперечисленными заболеваниями.

В диагностическом отношении заслуживает особого внимания сочетание застойного соска на одном глазу и атрофия его на другом. Подобное сочетание возникает в тех случаях, когда опухоль развивается из самого зрительного нерва или по соседству с ним и, оказывая на него давление, в то же время приводит к повышению внутричерепного давления. При этих условиях в нерве, на который непосредственно воздействует опухоль, развивается атрофия, а в нерве с противоположной стороны — застой соска (синдром Фостер-Кеннеди). К указанным изменениям на глазном дне могут привести и опухоли ольфакторной ямки, растущие в среднюю черепную ямку, пара-супраселлярные опухоли, в частности, малых крыльев и бугорка турецкого седла.

Преобладание застойного соска на одном глазу или появление его сначала только на этом глазу также имеет некоторое топико-диагностическое значение. Рядом авторов было высказано предположение, что опухоль локализуется на той стороне, на которой застойный сосок возникает раньше и бывает выражен резче. Однако это совпадение наблюдается не столь часто, чтобы возводить его в правило и строить на нем топико-диагностические заключения.

Источник