История болезни с отеками

Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины.

Отёк лёгких (ОЛ) — накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет. Этиология

Кардиогенный ОЛ

Левожелудочковая недостаточность

ИБС, в т.ч. ИМ

Аортальные и митральные пороки сердца

Гипертоническая болезнь

Кардиомиопатии

Эндокардиты и миокардиты

Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

Аритмии

Тампонада сердца (перикардит)

Тиреотоксикоз.

Некардиогенный ОЛ — см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

Патоморфология кардиогенного ОЛ

Внутриальвеолярный транссудат розового цвета

В альвеолах — микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги

Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие

Гипостатическая бронхопневмония

На аутопсии — тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость.

Клиническая картина

Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок

Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)

Тревога, страх смерти

Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение

Особенности клинической картины интерстициального ОЛ

Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)

Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы

Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ

Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета

В тяжёлых случаях — апериодическое дыхание Чёйна-Стокса

Аускультация — влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких

Изменения со стороны ССС

Тахикардия

Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности

Боли в области сердца

При наличии пороков сердца — наличие соответствующей клинической симптоматики.

Лабораторные исследования

Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)

Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)

Респираторный алкалоз

Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.). Специальные исследования

ЭКГ — возможны признаки гипертрофии левого желудочка

Эхокардиография информативна при пороках сердца

Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА 20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности

Рентгенография органов грудной клетки

Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот

Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость

Исследование ФВД

Уменьшение дыхательных объёмов

Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены

рС02 в норме

р02 снижено. Дифференциальный диагноз

Пневмония

Бронхиальная астма

ТЭЛА

Гипервентиляционный синдром.

Лечение:

Тактика ведения

Постельный режим

Диета с резким ограничением поваренной соли

Положение — сидя с опущенными ногами

Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)

Уменьшение ОЦК

Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)

Лечебное кровопускание

Ультрафильтрация крови

ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов

Аспирация пены при альвеолярном ОЛ. Лекарственная терапия

При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).

Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает тревогу, одышку, снижает ЧСС.

Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки малого круга кровообращения.

Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.

Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно — при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.

Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин — при артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности

других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).

При подостром развитии кардиогенного ОЛ.

Диуретические средства — фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).

Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эна- лаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).

Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.

Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид) 10-60 мг 2-3 р/сут.

Некардиогенный отёк — см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

Осложнения

Ишемические поражения внутренних органов

Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ. Прогноз

Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ

Летальность при кардиогенном ОЛ — 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%. Возрастные особенности

Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм

Пожилые: ОЛ — одна из наиболее частых причин смерти. Беременность

Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде

Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации

При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути — кесарево сечение

При родах через естественные родовые пути — наложение акушерских щипцов

При отсутствии условий для наложения щипцов — краниотомия

Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.

См. также

Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых Сокращения

ОЛ — отёк лёгких

ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ

150.1 Левожелудочковая недостаточность

J81 Отёк лёгких

Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È. Ì. Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹ 4

Èñòîðèÿ áîëåçíè ïî òåðàïèè

Èñïîëíèòåëü: ñòóäåíò 4 êóðñà ë/ô

40 ãðóïïû

Áðèöêî Ä. Á.

Ïðåïîäàâàòåëü: Þðàæ Â. ß.

Ìîñêâà 2001 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ñîëîâüåâ Ìèõàèë Íèêîëàåâè÷

Âîçðàñò: 74 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð, èíâàëèä II ãðóïïû (ðàíüøå ðàáîòàë ãðóç÷èêîì)

Ìåñòîæèòåëüñòâî: Ìîñêâà, óë. Áíåõñêàÿ 5 — 179

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08 íîÿáðÿ 2001 ãîäà â 15.50

Äàòà êóðàöèè: 29.11 01.

Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêè, ëåæà ïðè íèçêîé ïîäóøêè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íî÷àì. Êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Óâåëè÷èâàþùèåñÿ îòåêè ãîëåíåé, óâåëè÷åíèå æèâîòà èç-çà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè, âîçíèêàþùèå áåç ñâÿçè ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, íå ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà íèòðîãëèöåðèíà. ×àñòûå ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200/100 ìì. ðò. ñò.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Áîëüíîé â âîçðàñòå 17 ëåò â 1947 ãîäó ïåðåíåñ ðåâìàòèçì ïî ïîâîäó ÷åãî íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå. ×åðåç 3 ãîäà áûë äèàãíîñòèðîâàí ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïîñëå ýòîãî áîëüíîãî æàëîáû íå áåñïîêîèëè, îí âåë îáû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòàë ãðóç÷èêîì. Ñ âîçðàñòà 55 ëåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàëî óõóäøàòüñÿ: ïîÿâèëèñü ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (áûëà âûñòàâëåíà ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü), ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêà, îòåêè, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Áîëüíîé ñòàë íàáëþäàòüñÿ â ðàéîííîé ïîëèêëèíèêå, ïðîõîäèòü ëå÷åíèå 2 ðàçà â ãîä â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ôåâðàëå 2001 ãîäà â ÃÊÁ ¹ 63. Âûøåèçëîæåííûå æàëîáû ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ðàçâèëèñü â òå÷åíèå 3 íåäåëü.

Anamnesis
vitae:
Ðîäèëñÿ â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, â äåðåâíå Êóðñêîé îáëàñòè. Æèë â ÷àñòíîì äîìå. Óñëîâèÿ ñóùåñòâîâàíèÿ áûëè ïëîõèìè, ïèòàíèå ïîëó÷àë íåðåãóëÿðíîå (íàõîäèëñÿ íà îêêóïèðîâàííîé òåððèòîðèè âî âðåìÿ âîéíû). Èç îáðàçîâàíèÿ çàêîí÷èë òîëüêî 4 êëàññà â îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëå. Ñ 1946 ãîäà ïðîæèâàåò â Ìîñêâå. Íà äàííûé ìîìåíò æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå, æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå, â ñåìüå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, êðàñíóõó, ïàðîòèò (áåç îñëîæíåíèé). ×àñòî áîëåë ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè, àíãèíàìè.  âîçðàñòå 41 ãîäà íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîíêðåìåíò âûøåë ñàìîñòîÿòåëüíî, â äàëüíåéøåì æàëîá íà ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü íå áûëî.  56 ëåò áûëî ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ — ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà.

Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: Íàëè÷èå çàáîëåâàíèé ïåðåäàâàåìûõ ïî íàñëåäñòâó îòðèöàåò. Îòåö óìåð â âîçðàñòå 50 ëåò îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü ïîãèáëà òðàãè÷åñêè.

Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ðàñòåíèÿ è æèâîòíûõ îòñóòñòâóþò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèò ñ 12 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò âûêóðèâàåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.

Ïðîèçâîäñòâåííûå âðåäíîñòè: Ðàáîòàë ãðóç÷èêîì íà êèðïè÷íîì çàâîäå, çàíèìàëñÿ ïîãðóçêîé óãëÿ.

Status
praesens:

Ñîñòîÿíèå
: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ïîëîæåíèå
: íà ìîìåíò êóðàöèè àêòèâíîå, ïðè ïîñòóïëåíèè âûíóæäåííîå îðòîïíîå.

Âûðàæåíèå ëèöà:
íîðìàëüíîå.

Òåëîñëîæåíèå
: íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Òåìïåðàòóðà:
36.70
Ñ

Êîæíûå ïîêðîâû
: ÷èñòûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, àêðîöèàíîç, îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ öèàíîòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííîãî ðàçâèòèÿ, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Âûðàæåíà ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé, ïðè ïîñòóïëåíèè âûðàæåííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íà ãîëåíÿõ, ñòîïàõ. Êîæà íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ áëåäíàÿ, ãëàäêàÿ, íàïðÿæåííàÿ.

Ñî ñòîðîíû ñóñòàâîâ, êîñòíîé è ìûøå÷íîé ñèñòåìû
ïàòîëîãèè íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
: â íîðìå, ïðè îñìîòðå íå âèäíû.

Îðãàíû äûõàíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 22, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ñèììåòðè÷íûå, ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñøèðåíû. Îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå.  íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîêàëèáåðíûå íåçâó÷íûå õðèïû. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñëóøèâàëèñü âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà (÷òî òàêæå ïîäòâåðæäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè). Áðîíõîôîíèÿ: ãîëîñîâîå äðîæàíèå ëîêàëüíî îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 6 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïî õàðàêòåðèñòèêàì: ðàçëèòîé, âûñîêèé, óñèëåííûé. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è îáëàñòè ïå÷åíè íåò.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

âåðõíÿÿ: íà 1 ñì ëåâåå ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå II ðåáðà.

Òîíû ñåðäöà:

I è II òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. III è IV òîíû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïàíñèñòîëè÷åñêèé øóì, äóþùåãî, ìÿãêîãî, òåìáðà, âûñîêîé ÷àñòîòû, ïðîâîäÿùèéñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Òàêæå íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, çàòóõàþùèé øóì, äóþùåãî òåìáðà. Ïðè àóñêóëüòàöèè â òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì, ìÿãêîãî, äóþùåãî òåìáðà. Ðèòì ñåðäöà íåïðàâèëüíûé, ×ÑÑ – 64 â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà – 62 â ìèíóòó, äåôèöèò ïóëüñà 2. Âûðàæåíî íàðóøåíèÿ ðèòìà â âèäå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 160/90 ìì. ðò., íà ëåâîé ðóêå 155/90 ìì. ðò. ñò., ïðè ðàáî÷åì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè 140/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ. Õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà: àðèòìè÷íûé, âûñîêèé è ñêîðûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Èññëåäîâàíèå âåí: ïîäêîæíûå âåíû ãîëîâû, øåè, ãðóäíîé êëåòêè, æèâîòà, áåäåð íå ðàñøèðåíû, íå èçâèòû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Æàëîáû íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè.

Ïðè îñìîòðå â íàñòîÿùåå âðåìÿ æèâîò ñèììåòðè÷íûé â äûõàíèè ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî.  ïîëîæåíèè ñòîÿ ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîé ñêëàäêè, ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì 10 õ 8 ñì. Áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè â ìîøîíêó íå îïóñêàåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ãðûæà âïðàâëÿåòñÿ, ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà ðàñøèðåíî, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïðè ïåðêóññèè òèìïàíèò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æèâîò áûë óâåëè÷åí â ðàçìåðå çà ñ÷åò ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè, ôîðìà æèâîòà âûïóêëàÿ. Ïðè ïåðêóññèè òóïîé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå âîçíèêàþùèå ÷óâñòâî òÿæåñòè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñâÿçü ñ ïðèíèìàåìîé ïèùåé îòñóòñòâóåò.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèÿ ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñòóïàëà íà 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ, ìÿãêàÿ, ñ îêðóãëûì êðàåì, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü:
Æàëîá íåò, ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: æàëîá íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
ïàòîëîãèè íåò, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:

Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü ñíèæåíà. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íåðâíàÿ ñèñòåìà: äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé íåò, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ìåíèíãèàëüíûõ è î÷àãîâûõ çíàêîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Àîðòàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðåâìàòèçìà (ê êîòîðîìó ïðåäðàñïîëîæèëè ÷àñòûå àíãèíû è ãîëîäàíèå) ó áîëüíîãî èìåþòñÿ äàííûå çà ìèòðàëüíûé ïîðîê ñåðäöà. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî è ââåðõ (ãèïåðòðîôèÿ è äèëÿòàöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðåäñåðäèÿ), îñëàáëåíèå I òîíà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ìÿãêèé, ïðîâîäèìûé â àêñèëëÿðíóþ îáëàñòü. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Çà ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ðàñøèðåíèå ïðàâîé ãðàíèöû ñåðäöà, äåêîìïåíñàöèÿ ïî áîëüøîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ. Òàêæå èìåþòñÿ äàííûå çà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà: ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, âûñîêèé è ñêîðûé ïóëüñ, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì â V òî÷êå àóñêóëüòàöèè, õîòÿ è èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå: íåò ñíèæåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIá ñòàäèè ãîâîðÿò âûðàæåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, àñöèò, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè) è â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ). Çà õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè: êóðåíèå ñ 12 ëåò, æåñòêîå äûõàíèå, îòñóòñòâèå ñóõèõ ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, âûäåëåíèé ìîêðîòû ãíîéíîãî õàðàêòåðà. Çà ýìôèçåìó ëåãêèõ ðàñøèðåíèå ãðàíèö ëåãêèõ, îñëàáëåííîå äûõàíèå, ñíèæåíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Çà ïðàâîñòîðîííþþ âåðõíåäîëåâóþ î÷àãîâóþ ïíåâìîíèþ: ïðåäïîëàãàþùèé ôàêòîð çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà. Çà ïðàâîñòîðîííþþ, âïðàâèìóþ, ïðÿìóþ ïàõîâóþ ãðûæó äàííûå îñìîòðà æèâîòà.

Áîëüíîìó áûëè ïðîèçâåäåíû èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 20. 11. 01
. áåç ïàòîëîãèè.

Äàííûå áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ:
áåç ïàòîëîãèè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
áåç ïàòîëîãèè.

Ðåçóëüòàòû íà RW, ÂÈ×, HbsAg – îòðèöàòåëüíûå.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 12.11.01.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ S3
ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, óìåðåííûå çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 19.11.01.

Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íåò.

Äàííûå ÝÊÃ:
×ÑÑ 43-73 â ìèíóòó. Âîëíû ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ.

Äàííûå ÝÕÎ-ÊÃ:
Ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà IV ñòåïåíè, àîðòàëüíîãî êëàïàíà I ñòåïåíè, ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, êàëüöèíîç êëàïàííûõ ñòðóêòóð. Äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óâåëè÷åíèå ñòåíêè ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ê îáîñíîâàíèþ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äîáàâèëè
:

Îòñóòñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â êðîâè, ñëåäîâàòåëüíî, ó áîëüíîãî íåàêòèâíàÿ ôàçà ðåâìàòèçìà. Ïî äàííûì ÝÊÃ: ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ è âîëíû ìåðöàíèÿ. Òàêæå íà ÝÕÎ-Êà âûÿâëåíà ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ê íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà äîáàâèëñÿ ñòåíîç, ÷òî îáóñëîâëåíî óòîëùåíèåì è óêîðî÷åíèåì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ äèôôóçíûì âêëþ÷åíèåì êàëüöèÿ, ïîìèìî ýòîãî ïîäòâåðæäåíà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåãêèõ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, ïîäòâåðæäàþùàÿ äàííûå àóñêóëüòàöèè, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, äîêàçûâàþùàÿ çàñòîé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: Ìèòðàëüíûé ïîðîê ñ ïðåîáëàäàíèåì ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, íîðìîñèñòîëèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ àîðòû. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Ëå÷åíèå:

Ðåæèì ïîëó ïàñòåëüíûé.

Ñòîë ¹ 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% — 1 ml â/â 1 ðàç â äåíü (ñåðäå÷íûé ãëèêîçèä) â 20 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. Furosemidi 40 mg ïî 2 òàáëåòêè óòðîì, îäíîêðàòíî, ïîñëå åäû («ïåòëåâîé äèóðåòèê»).

Sol. Panangini ïî 10 ml â/â, ÷åðåç äåíü (ïðåïàðàò êàëèÿ) â 10 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. «Enap» ïî 10 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (èíãèáèòîð ÀÏÔ).

Tab. Nitrosorbidi ïî 20 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (àíòèàíãèíàëüíûé ïðåïàðàò, ïåðèôåðè÷åñêèé âàçîäèëÿòàòîð).

Tab. «Corinfar» ïî 10mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (áëîêàòîð êàëüöèåâûõ êàíàëîâ).

Tab. Verospironi ïî 25mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê).

Tab. Amoxiclavi ïî 1 òàáëåòêå (375mg) õ 3 ðàçà â ñóòêè (à/á øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ).

Tab. «Teopec» ïî 300mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (â êà÷åñòâå áðîíõîëèòèêà).

Tab. Mucaltini ïî 100mg (2 òàáëåòêå íà ïðèåì), ïåðåä åäîé, óòðîì, îäíîêðàòíî (îòõàðêèâàþùåå ñðåäñòâî).

Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé áûë âûïèñàí, ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.