Инфузионная терапия отек легких
Инфузионная терапия при угрозе отека легких. Осложнения инфузионной терапии
Наиболее часто увеличение микрососудов как для жидкости, так и для макромолекул наблюдается при септическом синдроме, ОРДС, ожогах, анафилактических реакциях и при некоторых отравлениях. Длительность нарушения проницаемости может быть небольшой, как, например, при анафилаксии, или продолжатьсявтечение нескольких дней, например, при ОРДС. Поскольку перераспределение воды из внутрисосудистого в интерстициальный сектор нередко сочетается с вазодилатацией, в таких случаях может возникать абсолютная или относительная гиповолемия, вплоть до развития гиповолемического шока.
Показанияи выбор инфузионных препаратов у больных с ОРДС остаются спорными. В условиях повышенной проницаемости микрососудов для воды и белков плазмы основным фактором, определяющим перемещение жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство, является гидростатическое давление в легочныхкапиллярах. Влияние КОД на перемещение жидкости между этими пространствами уменьшается по мере возрастания проницаемости микрососудов. При этом на фоне развивающегося отека легких переход жидкости итерстициальное пространство может происходить при нормальном осмстически-гицросгатическом градиенте по давлению.
При низких значениях ДЗЛК вероятность разивития отека легкихснижается, что подтверждается уменьшением объема внесосудистой жидкости в легких.
Лечение больных с ОРДС осложняется тем, что терапия, направленная на уменьшение ДЗЛК и внесосудистой жидкости в легких (ограничение введения жидкости, применение диуретиков), может привести к снижению венозного возврата и уменьшению СВ и доставки кислорода. В этих случаях необходимо рациональное сочетание инфузионной терапии и кардиотонической поддержки.
Проведение инфузионной терапии у больных с ОРДС на фоне гемодиафильтрации более безопасно, поскольку предоставляет большие возможности для коррекции жидкостного баланса организма.
При выраженных нарушениях проницаемости микрососудов, когда наблюдается свободное перемещение белков плазмы и других макромолекул, нет большой разницы в выборе между вливанием кристаллоидных и коллоидных растворов. Вместе с тем, по-видимому, лучше отдавать предпочтение последним, поскольку они позволяют удерживать КОД на более высоком уровне. Терапия коллоидными растворами более эффективна на раннихстадиях ОРДС. У больных, находящихся в терминальной фазе ОРДС, выбор плазмозаменителя не имеет значения.
Осложнения инфузионной терапии
Избыточное введение плазмозаменителей может приводить к перегрузке сердца и клиническим признакам декомпенсации кровообращения: увеличению печени, интерстициальному или альвеолярному отеку легких. Риск этих осложнений наиболее велик у пожилых пациентов и кардиологических больных. В этой связи инфузию плазмозаменителей у таких пациентов водят при тщательном клиническом и гемодинамическом мониторинге.
Некардиогенный отек легких. Развитие отека легких во время или после лечения циркуляторного шока или проведения реанимационных мероприятий увеличивает вероятность летального исхода.
Многие специалисты связывают данное осложнение с выбором между коллоидными и кристаллоидными растворами. Вопрос о том, влияет ли вид раствора на частоту некардиогенного отека легких, до сих пор дискутируется. С этой целью было проведено большое число экспериментальных и клиническихисследований, однако окончательного ответа на поставленный вопрос эти исследования не дали.
Многие диагностические методы, предлагаемые в качестве критериев нарушения функции легких в результате инфузионной терапии, нельзя признать строго специфичными. К их числу относятся фракция внутрилегочного шунтирования, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, статический компляйнс легких, парциальное напряжение кислоротда в артериальной крови, объем внесосудистой жидкости в легких, а также серийные ренгеналогические исследования легких. Каждый из них имеет свои ограничения
Показатель объема внесосудистой жидкости в легких не всегда коррелирует со значениями фракции внутрилегочного шунтирования и альвеоло-артериального градиента по кислороду у больных с отеком легких и ОРДС. Объем внесосудистой жидкости в легких может значительно повышаться при отсутствии нарушений газообмена.
Оценка степени повреждения легких на серийных рентгеновских снимках также имеет свои ограничения. Во-первых, это связано с невозможностью их многократного выполнения в течение коротких промежутков времени. Во-вторых, известно, что даже после купирования клинических признаков отека легкихрентгенологическая картина может сохраняться в течение нескольких дней.
По мнению ряда авторов, градиент между коллоидно-осмотическим давлением и давлением заклинивания в легочной артерии является хорошим прогностическим критерием, указывающим на возможность развития отека легких.
Системный отек. Этот вид осложнений довольно часто встречается у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Нередко фактором, предрасполагающим к возникновению этого осложнения, является инфузия различных растворов. Наиболее часто отек развивается в таких органах, как кишечник, сердце, мозг, кожа, мышцы и жировая ткань. К примеру, в исследованиях Rappova E. и соавт. было показано, что при использовании больших объемов кристаллоидов для восполнения дефицита объема плазмы, 25 % жидкости накапливается в жировой ткани, 25 % — в мышечной и около 37 % — в коже. Даже при нормальной функции почек у больных, которые длительно находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии после различных хирургических вмешательств и травм, может наблюдаться положительный жидкостный баланс.
Результатом отека мягких тканей является увеличение диффузионного пространства кислорода от капилляра к клетке. Это имеет целый ряд клинических последствий:
• ухудшение заживления ран, поскольку низкая оксигенация тканей нарушает образование коллагена и эпителизацию ран;
• снижение фиксирующей силы швов, которое может сопровождаться их прорезыванием;
• уменьшение бактерицидной активности лейкоцитов, приводящее к увеличению риска раневой инфекции;
• даже после восстановления адекватного транспорта кислорода могут наблюдаться признаки анаэробного метаболизма.
— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»
Оглавление темы «Гемодинамические показатели в хирургии»:
1. Кривая артериального давления. Норма и патология кривой артериального давления
2. Ошибки измерения артериального давления. Методика установки центрального венозного катетера
3. Измерение центрального венозного давления. Результаты центрального венозного давления
4. Контроль за гемодинамическими показателями. Циркуляторный шок
5. Гиповолемический шок. Септический шок
6. Анафилактический шок. Кардиогенный шок
7. Ожоговый шок. Выбор плазмозамещающего раствора
8. Кристаллоидные растворы. Особенности коллоидных растворов
9. Компонентная терапия при острой кровопотере. Оптимальный гематокрит
10. Инфузионная терапия при угрозе отека легких. Осложнения инфузионной терапии
Источник
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ îòåêà ëåãêèõ (ÎË) íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íà âîçìîæíóþ íîðìàëèçàöèþ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäàõ ÌÊÊ. Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî:
1. íà ïîäàâëåíèå ïåíîîáðàçîâàíèÿ,
2. êîððåêöèþ âòîðè÷íûõ ÃÄ ðàññòðîéñòâ (óñèëåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, ñíèæåíèå ïðåä- è/èëè ïîñò- íàãðóçêè),
3. óìåíüøåíèå ÎÏÑÑ, ÎÖÊ,
4. íà ÊÙÐ.
Ðàçãðóçêà ÌÊÊ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óëó÷øåíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ËÆ è óìåíüøåíèÿ ïðèòîêà êðîâè ê ñåðäöó. Óâåëè÷åíèå íàñîñíîé ôóíêöèè çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà è óìåíüøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ñíèæåíèÿ ÀÄ, ÎÏÑÑ.
Öåëåñîîáðàçíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà â âèäå ïîñòîÿííîé èíôóçèè, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóò ýôôåêò ñíèæåíèÿ ÀÄ, äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ËÀ, óâåëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî âû-áðîñà, óìåíüøåíèå ÖÂÄ. Ïîñëå èíôóçèè íàçíà÷àþò íèòðàòû âíóòðü. ÈÀÏÔ: êàïîòåí 6-25 ìã êàæäûå 8 ÷àñîâ, ýíàëàïðèë 5-20 ìã 2 ðàçà â äåíü.
Îòåê ëåãêèõ (ÎË) – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì îñòðîé ëåâî-æåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáóñëîâëåííûé ïîâûøåííîé ãèäðàòàöèåé òêàíè ëåãêèõ è ñíèæåíèåì èõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé.
 êàðäèîëîãèè ÎË ÷àùå ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ÎÑÍ è ÕÑÍ. Êðóã çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ äîâîëüíî øèðîê: ÎÈÁÑ, ÕÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÝÀÃ, ÑÀÃ), ìèîêàðäèòû è êàðäèîìèîïàòèè, ïîðîêè ñåðäöà, ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ãèïåðêàòåõîëàìèíåìèÿ óâåëè÷èâàåò ÎÏÑÑ è ñîçäàåò òðóäíîñòè ðàáîòå ËÆ. Òàõèêàðäèÿ, óìåíüøåíèå âðåìåíè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò äàâëåíèå â ËÏ. Óõóäøàåòñÿ îòòîê êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì. Óâåëè÷èâàåòñÿ âåíîçíûé ïðèòîê ê ÏÆ è êðîâåíàïîëíåíèå ëåãêèõ.
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ ñëóæèò íåäîñòàòî÷íîñòü ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà/ ÄÄ ËÆ.
Ýòèîëîãèÿ
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè îòåêà ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ:
1) êàðäèàëüíûå:
— àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè;
— àîðòàëüíûå, ìèòðàëüíûå ïîðîêè ñåðäöà;
— íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà;
— ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè;
— àðèòìèè ñåðäöà;
2) íåêàðäèàëüíûå:
— òðàíñôóçèîííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ;
— ãèïîïðîòåèíåìèÿ < 25 ã/ë;
— ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— øîê àíàôèëàêòè÷åñêèé, ñåïòè÷åñêèé;
— îñòðûé ïàíêðåàòèò, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ;
— òÿæåëàÿ òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè;
— ÒÝËÀ, ãåìîððàãè÷åñêèé øîê;
— òÿæåëàÿ ïíåâìîíèÿ, èíîðîäíîå òåëî ÂÄÏ;
— óòîïëåíèå;
— îòðàâëåíèå ãàçàìè;
— ×ÌÒ, ÎÍÌÊ;
— ÎË íà âûñîòå;
3) ââåäåíèå ìåäïðåïàðàòîâ ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, âàçîòîíè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
1. Ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ.
Âîçíèêàåò ïðè ïåðâè÷íîì ïîðàæåíèè ìèîêàðäà – ïðè êàðäèîñêëåðîçå / àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì, ïîñòèíôàðêòíîì/ , ìèîêàðäèòàõ, äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè.
2. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ïåðåãðóçêà äàâëåíèåì ïðè Àà è àîðòàëüíîì ñòåíîçå.
3. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ýòî ïåðåãðóçêà îáúåìîì – ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÀîÊ, ÌÊ, ÄÌÆÏ, îòêðûòîì áîòàëëîì ïðîòîêå.
4. Äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – ñíèæåíèå íàïîëíåíèÿ ËÆ ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè, ãèïåðòîíè÷åñêîì ñåðäöå áåç äèëàòàöèè ËÆ; ñòåíîçå ÌÊ, êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå.
5. Âûñîêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðè òèðåîòîêñèêîçå, àíåìèè, îæèðåíèè, öèððîçå ïå÷åíè.
6. Íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè ãîðìîíàëüíûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøå-íèÿõ.
Ïàòîãåíåç
 ëåãêèõ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ïîêîå íàõîäèòñÿ äî 600 ìë êðîâè. Ýòîò îáúåì ìîæåò óâåëè-÷èâàòüñÿ â 3 ðàçà, à çàòåì â ñîñóäàõ ÌÊÊ íà÷èíàåò ïîâûøàòüñÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå. Îñ-íîâíîé ñèëîé, óäåðæèâàþùåé êðîâü â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è íå ïîçâîëÿþùåé åå æèäêîé ÷àñòè âûõîäèòü çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà, ÿâëÿåòñÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Âñëåäñòâèå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ (èíîãäà ËÏ) ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ÏÆ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ïðåâûøàåò óæå 30 ìì ðò. ñò. è ïðîèñõîäèò òðàíññóäàöèÿ æèäêîé ÷àñòè êðîâè â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëåãî÷íîé òêàíè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áðîíõèîë íàáóõàåò, è â ïðîñâåòå àëüâåîë íàêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü.
Ïàðàëëåëüíî àêòèâèðóþòñÿ áàðîðåöåïòîðû ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ïîñòóïëåíèå êðîâè â ÌÊÊ, ïîâûøàÿ íàãðóçêó íà îñëàáëåííûé ËÆ.
Óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è óñóãóáëÿåò ñíè-æåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà. Ïîðî÷íûé êðóã çàìûêàåòñÿ.
Ëå÷åíèå îòåêà ëåãêèõ (ÎË)
Íà÷èíàþò ñ âûïîëíåíèÿ ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé:
1. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè òÿæåëûõ íàðóøåíèÿõ äûõàíèÿ, ñ àöèäîçîì è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé – èíêóáàöèÿ
òðàõåè.
2. Îêñèãåíîòåðàïèÿ – èíãàëÿöèÿ 100% óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàïþëè èëè ìàñî÷íûì ìåòîäîì.
3. Ïðè îáèëüíîì âûäåëåíèè ïåíû ïðîèçâîäèòñÿ ïåíîãàøåíèå: èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ÷åðåç 96° ðàñòâîð ýòèëîâîãî ñïèðòà.  èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ – ââåäåíèå äâóõ ìë 30% ðàñòâîðà ñïèðòà â òðàõåþ èëè âíóòðèâåííî 5 ìë 96° ñïèðòà ñ 15-þ ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû.
ÎË ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàñòóïàåò ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ.
Ëå÷åíèå
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè.
3. Íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî èëè âíóòðèâåííî. Ïðè òÿæåëîì ÎË – íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, 30 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðÿþò â 300 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Äëÿ çàùè-òû îò ñâåòà ôëàêîí ïîìåùàþò â ÷åðíûé ïàêåò. Íà÷àëüíàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 6 êàï/ìèí (30 ìêã), ñ óâåëè÷åíèåì
êàæäûå 15 ìèí. íà 10 êàï/ìèí äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íå ìåíåå 90 ìì ðò. ñò. íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
4. Ãàíãëèîáëîêàòîð ïåíòàìèí 1-2 ìë 5% ðàñòâîðà â 20–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ôðàêöèîííî âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïî 3-5 ìë ñìåñè ñ èíòåðâàëîì â 5-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ÀÄ – êàæäûå 2-3 ìèíóòû — íà äðóãîé ðóêå.
5. Ïðè âûðàæåííîé Àà è óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÎË — êëîôåëèí 1 ìë 0,01% ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Äðîïåðèäîë 2-4 ìë 0,25 % ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì äî 10 ìã, èëè ìîðôèí äî 10 ìã, âíóòðè-âåííî ñòðóéíî.
7. ÎË ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè (ÀÄ)
1. Âûïîëíåíèå ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ñ ýòîé æå öåëüþ âîçìîæíî íàëîæåíèå æãóòîâ íà ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû 3–õ êîíå÷íîñòåé. Ñòåïåíü ñæàòèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîìåæóòî÷íîìó çíà÷åíèþ ìåæäó äèàñòîëè÷åñêèì è ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì. Æãóòû íàêëàäûâàþòñÿ íà 15 ñì íèæå ïàõîâîé îáëàñòè è íà 9 ñì íèæå ïëå÷à. Êàæäûå 15 15-20 ìèíóò îäèí èç æãóòîâ íåîáõîäèìî ñíèìàòü è íàêëàäûâàòü åãî íà ñâîáîäíóþ êîíå÷íîñòü. Ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí ïðè íàëè÷èè òðîìáîôëåáèòà èëè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí.
3. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè è ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè – íèòðîãëèöåðèí ïî 1 òàáëåòêå 0,5 ìã ñóáëèíãâàëüíî êàæäûå 5 ìèíóò èëè âíóòðèâåííî êàïåëüíî 10 ìã ïîä êîíòðîëåì ÀÄ. Ñíèæàòü íà 10-15 %, íî íèæå ÀÄñ <100 ìì ðò. ñò. Ìîæíî – èçîêåò 0,1% ðàñòâîð 20-40 ìã â 15-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî çà 10 ìèíóò. Ïåðëèíãàíèò 20-40 ìã â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî êàïåëüíî äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íà 15 ìì ðò. ñò. èëè óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ.
4. Äëÿ ðàçãðóçêè ÌÊÊ – äèóðåòèêè. Ëàçèêñ 40-80 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 1-2 ìèíóò. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà – ïîâòîðèòü ââåäåíèå ÷åðåç 1 ÷àñ, ðàâíîå 80 – 160 ìã. Äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò è ïðîäîëæàåòñÿ 2-3 ÷àñà ñ âûäåëåíèåì äî 2-õ ëèòðîâ
ìî÷è, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì îáúåìà ïëàçìû è ïîâûøåíèåì êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ çà ñ÷åò ñãóùåíèÿ êðîâè. Ïîñëåäíåå ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îòå÷íîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ñíèæåíèþ êðîâåíàïîëíåíèÿ ëåãêèõ è óìåíüøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè íèæå 90 ìì ðò. ñò. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè, òàê êàê â ïåðâóþ ôàçó ñâîåãî äåéñòâèÿ îíè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ÎÖÊ; ÷òî ïîâûøàåò íàãðóçêó íà ÌÊÊ è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîãðåññèðîâàíèþ ÎË.
5. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà, êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, óñòðàíåíèÿ ãèïåðêàòåõîëåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè ââîäÿò ìîðôèí 1 ìë 1% ðàñòâîðà â 10–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ìåäëåííî ïî 2 ìë äàííîé ñìåñè êàæäûå 7-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ×Ä, ÀÄ. Äðîïåðèäîë 2 ìë 0,25% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. ×åðåç 1 ÷àñ: ïîâòîðèòü ëàçèêñ 80 – 160 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî, èçîêåò âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Ïðåäíèçîëîí 90-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî – óñòðàíÿåò ðåçêî ïîâûøåííóþ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòûõ ñòåíîê è äðóãèõ áàðüåðîâ â ëåãî÷íîì èíòåðñòèöèè.
ÎË ïðè óìåðåííîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ=90 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîáóòàìèí (äîáóòðåêñ): 250 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðèòü â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñ-òâîðà. Ïðåïàðàò èçáèðàòåëüíî ñòèìóëèðóåò β-À–ðåöåïòîðû ìèîêàðäà áåç ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. Íà÷àëüíàÿ äîçà – 2,5 – 10 ìêã /êã/ìèí. Äîçó óâåëè÷èâàþò íà 2,5 ìêã /êã/ìèí äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà. Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà – 40 ìêã /êã/ìèí, ïîääåðæèâàþùàÿ – 10 ìêã /êã/ìèí.
Èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ ïðåïàðàòà ïîä êîæó. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñî ùåëî÷íûìè è ñïèðòîñîäåðæàùèìè ðàñòâîðàìè.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ;
— ðåçêîå ïîâûøåíèå ÀÄ;
— ÆÝÑ;
— ôëåáèòû;
— àíãèíîçíûå áîëè.
4. Ôóðîñåìèä 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ<80 – 70 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîôàìèí 200 ìã ðàçâîäÿò â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè 5% ðàñòâîðà ãëþ-êîçû.  ìàëûõ äîçàõ äî 3-õ ìêã /êã/ìèí ïðåïàðàò ñòèìóëèðóåò ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äîôàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò äèëàòàöèÿ ïî÷å÷íûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, óñèëåíèå äèóðåçà, âûâåäåíèå Na.  áîëüøèõ äîçàõ – 3-10 ìêã /êã/ìèí – ñòèìóëèðóåò α è β-À–ðåöåïòîðû, è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàåò ñîêðàòèìîñòü ÑÂ, ðîñò ×ÑÑ, óâåëèâàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê è ÎÏÑÑ. Ýòî èíîòðîïíîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå, çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ Å çàòðàò.
Íà÷àëüíóþ äîçó 5-10 ìêã /êã/ìèí óâåëè÷èâàþò íà 5-10 ìêã, ïðè íåîáõîäèìîñòè — äî 20-50 ìêã /êã/ìèí. Îãðàíè÷åíèå: ×ÑÑ áîëüøå èëè ðàâíî 110, Äåéñòâèå çàòóõàåò ÷åðåç 3-5 ìèíóò.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ;
— îäûøêà;
— ñòåíîêàðäèÿ;
— ãîëîâíûå áîëè;
— òîøíîòà, ðâîòà;
— íåêðîç â ìåñòå óêîëà.
4. Åñëè ïîâûøåíèå ÀÄ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì ÎË — äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ íèòðîãëèöåðèí.
5. Ëàçèêñ 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè íàðóøåíèÿõ ðèòìà ñåðäöà
1. Ïðè òàõèàðèòìèÿõ – êàðäèîâåðñèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå àíòèàðèòìè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåíåå ïîêàçàíî â ñâÿçè ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è ãèïîòåíçèâíûì äåéñòâèåì áîëüøèíñòâà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ñ îñòîðîæíîñòüþ ââîäÿò ëèäîêàèí âíóòðèâåííî ñòðóéíî 100 ìã çà
1 ìèíóòó èëè íîâîêàèíàìèä 10 ìë 10% ðàñòâîðà ñ 0,2 ìë ðàñòâîðà ìåçàòîíà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷å-ñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
2. Ïðè áðàäèàðèòìèÿõ – ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè: âíóòðèâåííî ñòðóéíî àòðîïèí 1 ìë 0,1% ðàñòâîðà èëè àëóïåíò 1 ìë 0,05 * ðàñòâîðà â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
ÎË ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå (äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü)
1. Ïðîìåäîë 2 % 1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Ýóôèëëèí 2,4% 10 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
5. Ïîäà÷à êèñëîðîäà è 96° ýòèëîâîãî ñïèðòà
ÎË ïðè ïîðàæåíèè ÖÍÑ (èíñóëüò)
1. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ýóôèëëèí 2,4% 10 – 20,0 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Äðîïåðèäîë 0.25% — 2,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïðè íàëè÷èè ÌÀ è ÕÑÍ.
5. Ðåîïîëèãëþêèí 400,0 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
6. Ïåíòàìèí 5% 1,0 ìë ïðè ÀÃ âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
7. Ôåíòàíèë 0,005% -1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, íåëüçÿ ïðè íàðóøåíèè äûõàíèÿ.
×åðåç 60 ìèíóò – ìàííèòîë 30 – 60 ã â 200 – 400,0 áèäèñòèëëèðîâàííîé âîäû.
Ìåòîä ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â êîíöå âûäîõà
Óâåëè÷èâàåò ïðîòèâîäàâëåíèå ôèëüòðàöèè â àëüâåîëàõ è çàòðóäíÿåò ïåðåõîä â íèõ òðàíñ-ñóäàòà èç êàïèëëÿðîâ ÌÊÊ. Êðîìå òîãî, äûõàíèå ñ ñîïðîòèâëåíèåì íà âûäîõå óìåíüøàåò âåíîç-íûé âîçâðàò êðîâè ê ñåðäöó è ðàçãðóæàåò ÌÊÊ.
Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ìåòîäà áîëüíîé ïðîèçâîäèò âûäîõ ÷åðåç òðóáêó, îïóùåííóþ íà 6–8 ñì â âîäó. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå íà âûäîõå îò 1 äî 5 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
ÈÂË â ðåæèìå ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ñîçäàíèåì â êîíöå âûäîõà ñ ïîìîùüþ ìåøêà èëè ìåõà àïïàðàòà ÈÂË / ñ ðó÷íûì ïðèâîäîì/ äàâëåíèÿ 5 – 6 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
Êðèòåðèè êóïèðîâàíèÿ ÎË è òðàíñïîðòàáåëüíîñòè áîëüíîãî
1. Óìåíüøåíèå îäûøêè ìåíåå 22 â ìèíóòó.
2. Èñ÷åçíîâåíèå ïåíèñòîé ìîêðîòû.
3. Èñ÷åçíîâåíèå âëàæíûõ õðèïîâ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ.
4. Óìåíüøåíèå öèàíîçà.
5. Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÎË ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå.
6. Ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà: ÀÄ, ×ÑÑ.
Источник