Хроническая крапивница лечение ангионевротический отек
Крапивница и ангионевротический отек, представляющие собой реакцию сосудов кожи, могут развиваться вместе или раздельно. Если отек охватывает как кожу, так и подкожные ткани, такое состояние определяют как ангионевротический отек. При крапивнице в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи. Установлено, что крапивницей страдают примерно 15% населения, причем женщины чаще. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако пик приходится на период со второго по четвертое десятилетие жизни. Примерно у половины пациентов отмечается одновременное развитие крапивницы и ангионевротического отека; у 40% развивается только крапивница и у 10% возникает изолированный ангионевротический отек. В большинстве случаев крапивница протекает остро. Но если проявления заболевания сохраняются более 6 нед, говорят о хронической форме заболевания.
Этиология
Причиной развития крапивницы служат различные факторы; часто этиология заболевания остается неясной. Крапивница может развиться после введения сыворотки, приема определенной пищи, вдыхания летучих аллергенов, укусов насекомых, контакта с какими-либо веществами; эта патология часто ассоциируется с заболеваниями соединительной ткани, новообразованиями, инфекционными и эндокринными заболеваниями. Крапивницу могут вызывать различные физические факторы (холод, тепло, солнечный свет, давление и т.д.). В возникновении заболевания также играют роль факторы, стимулирующие адренергические и холинергические реакции. В литературе описан случай повышения концентраций в плазме норадреналина, адреналина и допамина под воздействием стресса, что привело к развитию крапивницы. Наследственный ангионевротический отек характеризуется повторными, самоограничивающимися обострениями. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Помимо манифестации в детском возрасте и отягощенного семейного анамнеза, для диагностики этой патологии может быть использован тест на наличие и активность ингибитора Cl-эстеразы, которая является одним из компонентов системы комплемента. В случаях, когда причину заболевания установить не удается (70 – 80%), говорят об идиопатической крапивнице.
Патогенез
Для объяснения патогенеза крапивницы и ангионевротического отека было предложено пять механизмов: усиление синтеза IgE, активизация комплемента, действие факторов, вызывающих высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и идиопатический механизм. При биопсии кожи в пораженной области наблюдают отек верхних слоев дермы, расширение сосудов, лимфоцитарные инфильтраты вокруг мелких сосудов, образующиеся вследствие повышения проницаемости последних. При хронической крапивнице инфильтраты представлены преимущественно Т-лимфоцитами. Содержание тучных клеток в коже повышено. Установлено, что ключевую роль в развитии характерных проявлений заболевания играет гистамин, синтезируемый и депонируемый тучными клетками кожи. При активации тучных клеток происходит высвобождение гистамина и ряда других вазоактивных веществ, включая кинины, лейкотриены и простагландины. Кинины являются вазоактивными пептидами и могут играть важную роль в развитии крапивницы. Они снижают сократимость гладкой мускулатуры, вызывают вазодилатацию и повышают проницаемость сосудистой стенки. Антитела класса IgE, так же как и комплемент-связанные антитела, взаимодействуют с рецепторами на поверхности тучных клеток, обусловливая высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина могут вызывать некоторые вещества (радиоконтрастные, химические) и медицинские препараты (например, опиаты).
Диагноз и клинические проявления
При диагностике необходимо проводить тщательный сбор анамнеза с подробной характеристикой проявлений заболевания, учитывать провоцирующие факторы, продолжительность наличия волдырей, ассоциированные симптомы и склонность пациента к атопии. Важно установить или отвергнуть связь с какими-либо пищевыми, летучими или вводимыми в виде инъекций веществами, наличие контактных реакций, системных заболеваний, гормональных воздействий, влияние эмоциональных факторов, инфекций. Даже если ведущий механизм неизвестен, перечисленные факторы часто являются пусковыми. Так, примерно у половины пациентов с идиопатической крапивницей отмечается ухудшение при приеме аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов. С крапивницей ассоциируются заболевания щитовидной железы, лимфома, системная красная волчанка.
Поражение кожи при крапивнице имеет вид ограниченных, гиперемированных, зудящих волдырей размером от 1 – 2 мм до нескольких сантиметров. Поражение может быть локализованным или генерализованным. Существование отдельных пузырей ограничено 24 – 48 ч, однако их сменяют новые элементы. У некоторых пациентов возникает ангионевротический отек, для которого характерно вовлечение более глубоких слоев кожи и подкожных структур, что, однако, не сопровождается зудом. У отдельных больных могут отмечаться симптомы со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Значимость лабораторных исследований и кожных тестов для диагностики и установления причины заболевания ограничена.
Лечение
Терапия крапивницы должна основываться на идентификации и устранении причины заболевания. К сожалению, как уже указывалось, в большинстве случаев это невозможно, так как либо установить причину не удается, либо заболевание провоцируется многими факторами. Поэтому целью лечения обычно являются инактивация эффекторных клеток и блокирование высвобождения медиаторов воспаления. Мишенью для терапии также могут служить специфические рецепторы, локализующиеся в клетках и микрососудах кожи.
Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-рецепторов) эффективны примерно у 65 – 70% пациентов с крапивницей или ангионевротическим отеком. Препараты этой группы в большей степени предотвращают воздействие гистамина, чем способствуют купированию уже развившихся проявлений. У пациентов, не отвечающих на антигистаминные средства, следует предположить участие в патологическом процессе иных медиаторов воспаления. Используемые в настоящее время антагонисты Н1-рецепторов (например, лоратадин) обладают примерно одинаковой эффективностью, но различаются силой седативного, холинергического эффектов и переносимостью. Выбор того или иного препарата может быть обусловлен профилем его побочных воздействий (к примеру, седативный эффект может быть желательным или нет) или фармакокинетическими характеристиками. Если какой-либо препарат неэффективен или больной плохо его переносит, может быть назначен препарат другой химической группы. Возможно сочетание блокаторов Н1-рецепторов (например, в течение дня — препарат, не оказывающий седативного действия, а на ночь — седативный препарат). Если лечение антагонистами Н1-рецепторов эффективно, дозу препарата необходимо снижать постепенно во избежание обострения заболевания.
С блокаторами Н1-рецепторов можно сочетать антагонисты Н2-рецепторов. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о целесообразности такого сочетания. В качестве монотерапии блокаторы Н2-рецепторов недостаточно эффективны. Назначение этих препаратов целесообразно только при определенных типах крапивницы и ангионевротического отека. В рефрактерных случаях необходим подбор комбинации препаратов. Дозы циметидина в различных исследованиях варьируют от 400 до 1600 мг/сут. Ранитидин применяется в стандартных дозах.
Помимо указанных выше препаратов, возможно применение трициклических антидепрессантов (например, доксепина), b-адреномиметиков (тербуталин и др.) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин и др.). Названные препараты, по некоторым данным, оказались эффективными у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. Однако имеющиеся сведения весьма немногочисленны, поэтому применение этих средств до получения более убедительных результатов должно ограничиваться рефрактерными случаями заболевания.
Литература:
Amerson AB «Allergic and drug-induced skin disease». In: Herfindal T, Gourley DR Textbook of therapeutics. Drug and disease management. Sixth edition, 1996. P. 882-4.
Источник
Ангионевротический отек, отек Квинке, крапивница — в чем разница между этими тремя заболеваниями? В то время, как о последнем достаточно много известно широкому кругу населения, в отношении первого и второго вопрос остается открытым. В чем их разница? Первый фактор отличия — это локализация отека, второй и третий — форма и течение.
Описание патологий
Все три заболевания относятся к числу болезней, вызванных выделением вазоактивных веществ, главным образом, из жировых клеток. Как правило, речь идет об аллергической реакции.
В случае крапивницы проявления ограничиваются кожным покровом, Квинке и ангионевротический отеки воздействуют на подкожные ткани и более глубокие структуры.
Эти состояния также могут быть частью общих симптомов аллергии и угрожающих жизни анафилактических реакций, которые требуют немедленной интенсивной терапии.
В то время, как отек Квинке затрагивает область гортани, ангионевротический может происходить в разных местах организма.
Ангиоотек особенно часто появляется в подкожной ткани лица, но нередко бывает и на слизистых оболочках органов дыхания и пищеварительной системы. Отек Квинке, таким образом, считается одним из ангиоотеков. В 50-75% случаев этиология (причина образования) таких состояний неясна.
Для эффективности лечения важно определить причину и устранять непосредственно ее. Как правило, при терапии отека, вызванного аллергией, в первую очередь необходимо исключить раздражающий аллерген. Набухание происходит вследствие высвобождения вазоактивных веществ в клетках. Кроме того, требуется сосредоточиться на введении антигистаминных препаратов (антиаллергические лекарства), кортикостероидов или модифицированных андрогенов (например, препарата Даназол).
Люди, перенесшие ангионевротический отек, в будущем не должны принимать никаких медикаментов из группы ингибиторов АПФ. К таковым относятся лекарственные средства, предназначенные, в первую очередь, для устранения высокого кровяного давления и застойной сердечной недостаточности.
Оба вида отеков характеризуются следующими проявлениями:
- припухлость подкожной клетчатки, часто эфемерная и изменчивая;
- может возникать локальный легкий зуд или покалывание;
- затрагиваются различные части тела (лицо — окологлазничная область, язык, уши, рот, половые органы, ноги или слизистые оболочки гортани, глотки и т. д.);
- головная боль;
- распухание слизистой оболочки дыхательных путей;
- серьезным осложнением отека гортани является удушье;
- набухание слизистой оболочки кишечника с возможной кишечной непроходимостью;
- рвота.
Ангионевротический отек
Ангионевротический отек проявляется как диффузное поражение тонкой подкожной клетчатки, главным образом, на тыльной стороне рук и ног, век, губ, половых органов, а в некоторых случаях и слизистых оболочек. Отек верхних дыхательных путей, вызванный нарушением слизистой оболочки, может привести к дыхательной недостаточности человека.
Это состояние обычно сопровождается яркими клиническими симптомами, а именно, так называемым стридором (подсвистывающее скрипучее звуковое явление, характерное для сужения крупных дыхательных путей, в частности гортани или трахеи), что в некоторых случаях ошибочно принимается за признаки заболевания легких (астмы).
Повышенная чувствительность человека к воздействию холода обычно проявляется крапивницей наряду с ангионевротическим отеком, которые, как правило, развиваются после воздействия раздражающего фактора, например после плавания или во время него. В крайних случаях может развиться бронхоспазм или даже шок, опосредованный гистамином, вследствие чего человек может утонуть.
Солнечные лучи вызывают крапивницу, или хроническую полиморфную сыпь на коже. Необходимо исключить заболевание фотопорфирию (представляет собой наследственное нарушение метаболизма, которое входит в число нарушений биосинтеза гема или относится к порфирии). Локализации повреждений кожи при холинергической крапивнице маленькие, очень чешутся. Чаще всего речь идет о малозаметных пузырьках, окруженных широкой полосой эритемы. Указывается, что холинергическая крапивница является результатом необычной гиперчувствительности к ацетилхолину.
Лечение основано на устранении основной причины (модификация питания, исключение лекарств). В случае неопределенной причины следует прекратить прием всех медикаментов, которые не являются необходимыми, рекомендуется исключить из рациона потенциальные аллергены. Хотя острая крапивница и ангионевротический отек обычно проходят самостоятельно, облегчение приносят антигистаминные препараты.
При редкой сыпи (особенно после укусов насекомых) могут быть использованы местные вещества, например, Фенистил гель. Наружное применение кортикостероидов нецелесообразно и неэффективно. Если острый ангионевротический отек влияет на дыхательные пути, необходимо немедленно вызвать медицинскую помощь.
Отек Квинке
Ангионевротическая отечность в области головы и шеи называется отеком Квинке.
Он проявляется внезапным набуханием, которое, в случае затрагивания гортани и голосовых связок, может быть опасным для жизни из-за невозможности дышать.
Ангионевротическая отечность способна сохраняться в течение нескольких дней. Синдром Квинке сопровождает до 30% крапивницы.
Это рецидивирующий отек подкожной и подслизистой тканей чаще всего на лице, губах и языке. Опухоль, как правило, не представляет опасности для человека, риск заключается в возможном набухании гортани и обструкции дыхательных путей, как было указано выше. Этиология обычно не определяема. В специализированной литературе указываются повторяющиеся эпизоды отека и крапивницы.
Отек Квинке — заболевание, типичное диффузному поражению подкожной клетчатки в разных местах организма. Характерными являются четко очерченные, локализованные отекания глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, как правило, имеющие аллергическую основу. Отечность гортани часто возникает вследствие аллергической реакции, например из-за укусов насекомых. Иногда в качестве сопутствующего явления возникает крапивница.
Кроме отечности может возникать рвота, диарея и головная боль, зуд или покалывание пораженной области. Отек Квинке развивается в течение нескольких минут и, как правило, так же быстро и исчезает. В основном, поражает молодых женщин и имеет тенденцию повторяться.
Острая крапивница
Причинами могут быть укусы насекомых, пищевые аллергены (особенно яйца, морепродукты, орехи, фрукты), лекарственные препараты. Сыпь способна сопровождать некоторые вирусные заболевания (гепатит, краснуха, инфекционный мононуклеоз). Иногда симптомы проявляются при попадании в организм минимального количества аллергена, иногда для развития признаков необходимо потребление раздражающих веществ в больших количествах (например, клубники).
Симптомы крапивницы типичные: пузыри на коже от розово-красного до темно-красного цвета, зудящие, размером 1-5 мм, могут расширяться до относительно большой площади. Затем, как правило, центр локализации «выцветает» и сыпь крапивницы выглядит, как большой круг. Высыпания в течение нескольких часов могут исчезнуть в одном месте и появиться в другом. Острая крапивница обычно длится на протяжении 1-7 дней, а затем отступает.
Если сыпь покрывает все тело, имеет место генерализованная крапивница, представляющая собой более важное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Тяжелым проявлением недуга, в частности генерализованной формы, являются отеки: ангионевротический и Квинке.
Хроническая крапивница
Заболевание продолжается дольше 3 недель, причину редко удается определить. Время от времени может быть обнаружен возбудитель в виде антибиотиков, пищевых продуктов, безрецептурных лекарственных средств, консервантов и других пищевых добавок, косметических веществ.
При этом всегда необходимо исключить основные хронические болезни, такие как системная красная эритема, полицитемия, лимфома или инфекционное заболевание. Данная группа включает и крапивницу, индуцированную физическими факторами — холодом, солнечным светом. Именно этот тип заболевания часто сопровождается острыми отеками: ангионевротическим и Квинке..
Исчезновение симптомов наблюдается примерно у 50% людей в течение 2 лет. Проблемы, как правило, ухудшаются во время стресса, курения, употребления алкоголя и кофе.
Лечение основано на устранении основной причины. Эффективная терапия возможна только в спорадических случаях. Поэтому рекомендуется в дополнение к режиму лечения использовать препараты из группы антигистаминных в долгосрочной перспективе. При более тяжелых случаях (генерализованная крапивница, сильные отеки) нельзя избежать введения кортикостероидов. Тем не менее применение этих препаратов не должно проводиться до тех пор, пока не будут исчерпаны все другие терапевтические возможности.
Терапевтические подходы — различия
В то время, как при острой форме крапивницы применяются различные системные терапевтические меры, основанные на диетических изменениях, очищении кишечника, приеме седативных препаратов и витаминных добавок, медикаментом первого выбора при остром отеке глотки или гортани является адреналин (подается в форме укола в разбавленном виде 1:1000).
Инъекции могут быть дополнены локальным применением распыленного адреналина — разбавленный раствор 1:100 вместе с инъекционным внутривенным введением любого лекарства из группы антигистаминных препаратов (например, Дифенгидрамин). Эта процедура, как правило, предотвращает обструкцию дыхательных путей (то есть создание препятствий в дыхательных путях).
Однако, несмотря на принятые меры, необходима готовность для возможного немедленного открытия дыхательных путей либо введением эндотрахеальной канюли — то есть интубацией, либо выполнением трахеостомии — созданием отверстия в трахее на передней стороне шеи. Необходимостью является подача увлажненного кислорода.
При хронической крапивнице примерно в половине случаев в течение 2-х лет происходит спонтанная ремиссия (то есть исчезновение явных клинических симптомов заболевания). Избегание стрессовых ситуаций нередко помогает уменьшить частоту и тяжесть отдельных эпизодов.
Причины, по которым в некоторых случаях симптомы внезапно усиливаются, могут заключаться в приеме некоторых лекарственных препаратов (таких, как Аспирин). В равной степени принимается во внимание и потребление алкогольных напитков или кофе и табака. В таких случаях необходимо избегать использования этих продуктов и веществ.
Если крапивница и сопутствующие ей отеки возникают в связи с использованием Аспирина, необходимо исследовать возможное наличие повышенной чувствительности к подобным лекарствам из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), к веществу тартразин (добавка, используемаядля окрашивания пищевых продуктов и медикаментов).
Заключение
Случаи аллергических реакций (даже легкой крапивницы с отеками или без) следует понимать, как проявление пожизненного недуга, и помнить, что признаки состояния могут изменяться, возможно, возрастать. С другой стороны, зудящую сыпь после укусов насекомых нельзя считать аллергией. Большинство из таких симптомов являются местными кожными реакциями на яд.
Источник