Федеральные клинические рекомендации отек квинке
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотёком (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).
Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а так же устранение причин, вызывающих появление отека.
Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рисунках 4,5.
Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияА. Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии лечения.
Антигистаминные ЛС, применяемые для лечения КР/АО:
- Дезлоратадин 5 мг в сутки. Левоцетиризин 5 мг в сутки. Лоратадин 10 мг в сутки.
- Фексофенадин 120 — 180 мг в сутки. Цетиризин 10 мг в сутки. Эбастин 10-20 мг в сутки.
- Рупатадин 10 мг в сутки. Клемастин 1 мг 2 раза в сутки внутрь, 2 мг 2 раза в сутки парентерально. Хлоропирамин 25–50 мг в сутки внутрь, 20–40 мг (1–2 мл 2% р–ра).
- Дифенгидрамин 25–50 мг каждые 4 — 6 часов , 20–50 мг 1–2 раза в сутки парентерально.
- Гидроксизин 25–50 мг каждые 6 ч. Ципрогептадин 2-4 мг каждые 6-8 часов. Хифенадин Сехифенадин 50-100 мг 2-3 раза в сутки. Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в сутки.
При неэффективности могут использоваться альтернативные методы лечения (см. главу по «Крапивнице»)
При тяжелом течении заболевания или обострениях ангиоотека, не контролируемого Н1 блокаторами назначают ГКС. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом (3-10 суток) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30-60 мг). При необходимости более длительного лечения ГКС предпочтителен прерывистый курс этих препаратов. Лечение ГКС может сочетаться с другими препаратами для лечения АО. При использование препаратов не имеющие в инструкции показаний для лечения АО, но применяемых за рубежом и в нашей стране для уменьшения рисков осложнений их назначении необходимо оценить клиническую ситуацию, качество доказательств эффективности и безопасности.
При жизнеугрожающих состояниях (ангиоотек гортани) показано назначения эпинефрина.
Показания к госпитализации:
1. Серьезные угрожающие жизни осложнения АО:
- асфиксия — отек языка, отек верхних дыхательных путей;
- острый живот
2. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.
Лечение АО, связанных с дефектом в системе комплемента зависит от фазы заболевания. Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (рис. 5).
Алгоритм лечения АО (Т 78.3)
Алгоритм лечения больных с АО (D84.1)
Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке)
Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.
1) Подкожное введение икатибанта: 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции).
2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД) – в России проходит регистрацию.
3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.
4) Антифибринолитические препараты:
- транексамовая кислота в дозе 1г внутрь или 0,5-1г в/в медленно каждые 3-4 часа.
- ε-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5-10г, затем в дозе 5г в/в капельно каждые 4ч или 7-10 г/сут внутрь до полного купирования обострения.
5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.
6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.
В период ремиссии:
При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.
- Ε-Аминокапроновая кислота в дозе 4-12г в сутки (транексамовая кислота 1-3 г/сутки)
- Даназол: начальная доза 800 мг/сутки, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сутки, возможен прием минимальной дозы через день.
- Ингибитор С1- эстеразы человеческой для беременных и детей.
Краткосрочная профилактика
Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:
- транексамовая кислота (4 г/сутки) (аминокапроновая кислота 16 г/сутки) за сутки или даназол (100-600 мг/сутки) за 6 суток до процедуры и продолжают лечение в течение 3 суток после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сутки.
- в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 5% р-ра ε -аминокапроновой кислоты в дозе 10-15г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. внутривенно.
Таблица 4. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет)
Группа лекарственных средств | Препараты | Режим применения | |
Андрогены | Даназол | начальная доза – 800 мг/сут, снижение до 200 мг/сут | |
Метилтестостерон | начальная доза – 0,01г/сут, снижение до 0,005-0,0075 г/сут | ||
Анаболический стероидный препарат- производное дигидротестостерона | Станозолол | начальная доза – 12 мг/сут, снижение до 2 мг/сут, каждый 2-й или 3-й день | |
Антифибринолитические препараты | ε-Аминокапроновая кислота | внутрь 4-12 г/сутки) | |
Транексамовая кислота | внутрь по 1 – 1,5 г 2-3 раза в сут | ||
Препараты крови | Ингибитор С1- эстеразы человеческой (во время беременности) – в России проходит регистрацию | в/в 500-1500 ЕД еженедельно | |
Таблица 3. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)
Показание | Препарат | Режим применения | |
Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости | ε -Аминокапроновая кислота | внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра | |
Транексамовая кислота | внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг | ||
Нативная или свежезамороженная плазма | в/в 250 мл | ||
Фуросемид | в/в 40-80 мг | ||
Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром | Икатибант-детям до 18 лет противопоказан | п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч | |
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой | 500 ЕД. при необходимости через 2 ч дозу можно повторить | ||
Нативная или свежезамороженная плазма | в/в 250 мл (до 500 мл) | ||
Фуросемид | в/в 40-80 мг | ||
Подготовка к экстренному оперативному вмешательству | Ингибитор С1 – эстеразы человеческой | 500 ЕД. однократно | |
Нативная или свежезамороженная плазма | в/в 250 – 300 мл однократно | ||
ε -Аминокапроновая кислота | в/в 200 мл однократно | ||
Транексамовая кислота | внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг | ||
Подготовка к плановому оперативному вмешательству | ε -Аминокапроновая кислота | внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции | |
Транексамовая кислота | внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг | ||
Андрогены | за 10 сут до операции назначить профилактическуюдозу или, если больные получают планово препараты, дозу увеличить в 2 раза, но не превышая максимально допустимую | ||
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой | 500 ЕД. однократно | ||
Нативная или свежезамороженная плазма | в/в 250 мл перед операцией | ||
Перед проведением инвазивных методов обследования, экстракцией зубов | ε-Аминокапроновая кислота | внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до манипуляции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 150-200 мл 5% р-ра однократно перед манипуляцией и на следующий день | |
Транексамовая кислота | внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до манипуляции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг | ||
Алгоритм оказания экстренной помощи при развитии ангиоотёка в зависимости от локализации при НАО
При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитических ЛС, нативной или свежезамороженной плазмы (рисунок 7) Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог – иммунолог должен дать заключение по сопровождению родов.
Больным с АО без нарушения в системе комплемента не рекомендуется:
- Назначать постоянные и длительные необоснованные пищевые ограничения.
- Необоснованно исключать ЛС для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям.
- Избегать полипрагмазии.
- Назначать иАПФ и антагонисты рецепторов АТ
Больным с АО с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:
- Продолжать использовать высокие дозы системных ГКС, Н1- антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.
- Назначать андрогены детям, беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.
- Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.
- Назначать препараты эстрогенов при установленном диагнозе НАО.
- Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.
Дальнейшее ведение
- В случае незначительного обострения требуется только внимательное наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача.
- При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение.
- Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием», медицинский браслет с информацией о заболевании.
Рисунок 7. Тактика ведения пациенток с НАО при беременности.
Источник
Тактика лечения
Цели лечения:
1. Купирование острого отека.
2. Устранение отеков кожи и подкожной клетчатки.
3. Полная санация очагов хронической инфекции, что позволит уменьшить сенсибилизацию организма к различным аллергенам.
4. Выявление причинно-значимого аллергена.
5. Проведение диагностических мероприятий: специфическая — неспецифическая.
Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета.
Медикаментозное лечение
В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения — супрастин (хлоропирамин). При вм введении 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. 14 ампулысут., 1-6 лет 12 ампулысут., 6-14 лет 12-1 ампулысут., 2 раза, №3-7, курс 25 мг-140 мг.
Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон 1-2 мгкг в 1-2 сутки, затем дозы снижают № 3-5 дней.
Промывание желудка и очистительная клизма — для выведения остатков аллергена из желудочно-кишечного тракта.
Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена — активированный уголь, смекта.
Активированный уголь -1 таб.10 кг натощак 1-2 раза № 5-10 дней.
Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат) 3 раза в сутки, до года — по 3-10 капель, от 1 года до 3 лет — по 1-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель, № 7-10; курс 1 мл до 30 мл.
Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года — 14 таб. 2 раза, от 1 до 6 лет по 14 таб. 3 раза в сутки, от 6 до 14 лет 12 таб. 2-3 раза, старше 14 лет по 1 таб. 3-4 раза во время еды, № 5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет — 0.005 г, от 3-7 лет — 0.01 г, от 7 до 12 лет — 0.01-0.015 г, старше — 0.025 г и др., № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.
На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения (лоратадин, цетиризин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг, № 10-14 дней, курс лечения от 50 мг до 140 мг; дезлоратадин (эриус) 1 таблетке — 5 мг, с 12 лет и старше — по 5 мг 1 раз №21-28 дней, курс 21 таб. — 28 таб.
Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран — задитен (кетотифен), от 6 мес. до 2 лет — по 500 мкг 2 разасут.; от 2 лет — по 1 мг 2 разасут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.
С превентивной целью — антиоксиданты: тиосульфат натрия 5% внутрь, для стабилизации аллергического процесса.
Ферментные препараты (панкреатин) — для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам по 1 таб. 3 раза перед едой, № 21 день; курс — 63 таб.
При нарастании отеков по показаниям — мочегонные препараты (фуросемид) вв струйно по 1 мг 2 разасут., № 2-5 дней.
Инфузия дезагрегантов и антикоагулянов (пентоксифиллин, гепарин) — улучшают микроциркуляцию.
При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мгкг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут.
Для восстановления микробиоценоза кишечника используют продукты обмена молочной кислоты — эубиотики: хилак-форте раствор, до 3 лет — 15-30 капель 3 раза, с 3 лет — 20-40 капель 3 раза, взрослые — по 40-60 капель 3 раза, № 2-4 недели, курс лечения- 32 мл до 135 мл.
Линекс — до 2-х лет — по 1 капсуле 3 раза после еды; 2-12 лет — по 1 или 2 капсулы 3 раза, 12 и старше — по 2 кап. 3 раза №1 месяц; курс лечения 90 капсул до 180 капсул.
Смекта — 1 пакетик 3 г, 3 раза в день до 1 года 3 гсут., 1-2 года 3-6 гсут., 2 года и старше 6-9 гсут.; № 3-7 дней, курс 9 г — 63 г.
При выявлении заболеваний со стороны гепатобиллиарной системы и ЖКТ — антихеликобактерная-эрадикационная терапия: метронидазол (трихопол) 2-5 лет — 1 таб.сут.; 5-10 лет — 1.5 таб.сут.; 10 лет и старше — 2 таб.сут., №7; курс лечения 7 таб. до 14 таблеток; рокситромицин, до 12 лет — 5-10 мгкг 2 раза; выше 40 кг — по 300 мгсут. в 2 приема; №7, курс 700 мг-2100 мг.
Противоязвенные (ранитидин, омепразол, висмута трикалия дицитрат) 300-450 мгсут., курс 2100 мг — 3150 мг.
Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели, курс 42 до 126 капсул.
При высеваний грибковой флоры — противогрибковые препараты: флуконазол, 50-100 мгсут. 1 раз, курс №7-14 дней; 350 мг — 1400 мг; нистатин от 1-3 лет — 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше — 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.
При поступлении в стационар с диагностической целью в ремиссии, все вышеизложенные мероприятия соответственно не проводятся. Проводятся только выявление причинно-значимого аллергена.
Дальнейшее ведение: элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов — диетотерапия (правильное питание), соблюдение режима дня. Достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, контроль за окружающей средой больного ребенка, создание благоприятного климата в семье, санация очагов инфекции, своевременное лечение сопутствующей патологии, комплекс мероприятий, повышающих защитные силы организма ребенка (преимущественно немедикаментозные, фитотерапия — при отсутствии пыльцевой сенсибилизации). При выявлении гельминтов проведение противоглистной терапии.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
Основное:
1. Хлоропирамин
2. Хифенадин
3. Лоратадин
4. Цетиризин
5. Дезлоратадин
6. Эбастин
7. Диментинден малеат
8. Клемастин
9. Активированный уголь
10. Эубиотик: Хилак форте
11. Смектит
12. Линекс
13. Панкреатин
14. Гепатопротекторы
15. Натрия тиосульфат раствор для инъекции
16. Натрия хлорид раствор для вв инфузий 0.9%
17. Гепарин
18. Преднизолон
19. Фуросемид
20. Спирт этиловый граммы
21. Системы для инфузий
22. Системы бабочка
23. Вата стерильная
24. Марля
Дополнительные медикаменты:
1. Флуконазол
2. Метронидазол
3. Омепразол
4. Висмута трикалия дицитрат
5. Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния
6. Рабепрозол
7. Фамотидин
8. Урсодезоксихолевая кислота
9. Селимарин, фумарин
10. Макролиды
Индикаторы эффективности лечения:
1. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
2. Отсутствие отечного синдрома.
3. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
4. Улучшение самочувствия.
Источник
МКБ-10
T78.3Ангионевротический отекD84.1Дефект в системе комплемента
1. 2014 Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке (Российское общество скорой медицинской помощи)
Определение
Классификация
Диагностика
Лечение
Лечение на догоспитальном этапе
- прекратить введение аллергена;
- при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг), выполнить очистительную клизму, промывание желудка;
- внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты (димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл)
- внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 1 мг на кг;
- при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.
Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.
Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).
При отеке Квинке внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела).
При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие.
При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения с глюкокортикостероидами (ГКС).
Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе
- Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени;
- Использование дипразина опасно усугублением гипотонии.
- Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях.
- Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Показания к доставке в стационар:
- анафилактический шок;
- генерализованные формы аллергических реакций;
- отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени;
- повторная локализованная аллергическая реакция;
- отек кишечника, гиповолемия,
- отсутствие эффекта лечения в амбулаторных условиях или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека
Лечениие на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медиицинской помощи
Продолжение мероприятий по прекращению поступления аллергена:
- солевое слабительное, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/(кг×сут)), выполнить очистительную клизму, промывание желудка;
- в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл
Глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1 мг на кг или дексаметазон 8-12 мг
Лечение больных с отеком Квинке в остром периоде должно быть комплексным, оно направлено на:
- ликвидацию аллергической реакции,
- уменьшение отека,
- снижение чувствительности организма к гистамину.
При развитии отека гортани пациенту необходимо немедленно ввести:
- подкожно 0,1% раствор адреналина в дозе, соответствующей возрасту (0,3-0,5-0,8 мл);
- внутривенно или внутримышечно один из антигистаминных препаратов,
- внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (75-125 мг) или преднизолон гемисукцинат (30-60 мг).
Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации.
После оказания скорой медицинской помощи в СтОСМП возможны следующие варианты дальнейшего движения пациента:
- при полной регрессии ангионевротического отека – выписка пациента на амбулаторное лечение;
- при сохраняющихся симптомах и отсутствии жизнеугрожающих состояний (отек гортани, анафилактический шок, астматический статус) – перевод в специализированное аллергологическое отделение для наблюдения, обследования, лечения;
- при появлении жизнеугрожающих осложнений (отек гортани, анафилактический шок, астматический статус) – госпитализация в отделение реанимации
Источник