Ем хелп написание карт отек легких
Жалобы: на одышку, чувство
нехватки воздуха, влажный кашель, слабость.
Анамнез. Ухудшение произошло внезапно, 4 дня назад 15.12.16., в тот
же день отмечала боль за грудиной жгучего характера. Болевой синдром сохранялся
до 18.12.16. С 19.12.16. стала отмечать ощущение «бульканья» в легких, одышка
усилилась. В ЛПУ за эти дни не обращалась, лекарства не принимала. Подобное
состояние впервые. В анамнезе ИБС. ГБ 2 стадии, со слов. Аллерго-эпид. анамнез
не отягощен. Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет. Постоянно принимает
таблетки Капотен 25 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил. Больная и родственники
раннее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ
отрицают.
Объективно. Общее
состояние тяжелое сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение вынужденное
полусидя. Кожные покровы сухие бледные. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый.
Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет.
Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 22 в
минуту, одышка смешанная. Патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание
жесткое, прослушивается во всех отделах легких. Влажные крупнопузырчатые хрипы
во всех отделах легких. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей
поверхностью. Кашель влажный мокроты нет.
Органы кровообращения: пульс 105 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 105 минуту, дефицита
пульса нет. АД 120/80 мм, привычное —
120/80 мм, максимальное – 160/90 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет.
Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2 тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий. Живот не
напряжен, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга,
Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя не
выявляются. Перистальтика выслушивается. Печень не пальпируется. Селезенка не
пальпируется.
Нервная система. Поведение беспокойное.
Контактна. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная,
нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный.
ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, ЧСС 105, ЭОС нормальная, гиперплазия миокарда левого
желудочка, очаговые изменения миокарда нижне-боковой локализации без подъема ST
во II, III, aVF, V5 V6.
Cатурация 95%.
DS. Острый коронарный синдром без подъема ST. Отек легких.
Оказанная помощь. Положение
больного с высоко поднятым изголовьем, катетеризация вены, ингаляция кислорода
50% 10 л/мин.
Sol. Isoketi 10 mg в/венно 30 кап./мин., Sol. Natrii chloridi 250 ml в/венно.
Sol. Furosemidi 80 mg в/венно болюсно.
B 12:06 с целью купирования острой левожелудочковой
недостаточности введено: Sol. Morphini 10 mg/ml 1ml (серия 30216) Sol. Natrii chloridi 10 ml в/венно медленно. Фельдшер Иванов,
подпись.
12:14 явления острой левожелудочковой недостаточности частичной регрессировали.
Состояние больной средней тяжести, АД 120/80, пульс 120 мин, сознание ясное,
сатурация 96%. Ангинозных болей нет.
Sol. Heparini 5000 ME в/венно, Sol. Natrii chloridi в/венно.
Tab. Clopidogreli 600 mg внутрь, разжевав.
Tab. Ac.
Acetylsalicylici 250 mg внутрь,
разжевав.
На фоне проведенной терапии
самочувствие больной улучшилось. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм, пульс
98, ЧДД 20 в мин., сознание ясное, сатурация 97%.
На основании алгоритмов код диагноза I 21.9, раздел
кардиология, графа тактика принятия решений о медэвакуации больной в стационар.
Транспортировку перенесла удовлетворительно. Состояние средней тяжести, АД 120/80
мм, пульс 98, ЧДД 20 в мин., сознание ясное, сатурация 97%.
Материал заимствован на сайте EMHelp.ru
Источник
ПОЛ
больного (пострадавшего)
1 – мужской
2 – женский
Внимание! Строка не заполняется: при любом безрезультатном выезде по коду с 01 по 07,
при выполнении бригадой спецнаряда или дежурства
МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНОГО
1 – Москва
2 – Московская
область
3 – иная область
4 – иное
государство
5 – не установлено.
Социальная категория умершего
В соответствии с приказом по Станции от 29.01.2002 г. №113
Выделены следующие категории умерших:
— военнослужащий
— военный пенсионер
— участник ВОВ
Профиль вызова
-вызов выполнялся не
специализированной бригадой
1-вызов профильный
( учитывается по поводу к вызову )
2-вызов не профильный
( учитывается по поводу к вызову )
Место вызова
1. улица
2. квартира
3. рабочее
место
4. общественное место
( парки, театры, стадионы и т.д.)
5. больница
6. врач поликлиники в
поликлинику
7. прочие медицинские
учреждения
8.
подстанция (при обращении больного самотеком на подстанции)
9. вокзал
10. метро
11. детские
учреждения (ясли, детсады, школы, интернаты, детские дома и т.д.)
12. дежурство ( дополнительный наряд для обслуживания больного при выполнении планового дежурства)
13. дежурство при
ЧС
14. прочие
15. врач поликлиники на
квартиру
16.дислокация на пост
МЕСТО ПОЛУЧЕНИЯ ВЫЗОВА
1.на подстанции
2.по рации
3.по телефону
4.бригада остановлена в
пути (случайный вызов)
5.по АНДСУ
ВИД
ВЫЗОВА
1.первичный
2.повторный
ВНИМАНИЕ: повторным считается
вызов, поступивший в течение 24 часов со времени выполнения предыдущего вызова!
3.актив бригаде «03»
4.«03» на
себя (выезд к больному по вызову бригадой «03» на себя другой бригады)
5.повтор по технической
причине
6.дубль (одновременное направление к одному больному бригад одного и того же типа)
7.повторное
обращение (обращение на врачебно-консультативный пульт оперативного отдела для получения консультации без вызова бригады «03»)
8.самотек
ПОЛ
1.мужской
2.женский
КОД
ВОЗРАСТА
1.возраст указан в годах
2.возраст указан в
месяцах
3.возраст указан в днях
ОПЬЯНЕНИЕ
1.есть подозрение на алкогольное
опьянение
2.нет подозрения на алкогольное
опьянение
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
А.остановка кровотечения
Б.интубация трахеи
В.введение воздуховода
Г.кардиоверсия
Д.электрокардиостимуляция
Е.коникотомия
Ж.реанимационное пособие по
Сафару
З.дефибрилляция
И.пункция центральных
вен
К.аппарат ИВЛ (ВВЛ)
Л.ингаляционный наркоз
М.применение
электроотсоса
Н.внутрикостный доступ
О.успешная реанимация
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
А.инъекция
Б.перевязка
В.ЭКГ
Г.иммобилизация
Д. инфузионная
терапия
Е.применение наркотических
анальгетиков
Ж.ингаляция кислорода
З.промывание желудка через
зонд
И.пособие при родах
К.применение небулайзера
Л.применение
нейропротекторов (глицин, семакс, мексидол и пр)
М.кардиомониторирование
Н.ЭХО
О.применение противоэпидемиологической
укладки
П.ЭКП
Р.люмбальная пункция
С.применение
антиагрегантов (трентал, аспирин и пр)
Т.антикоагулянтная
терапия (гепарин,клексан и пр)
У.тромболизис
Ф.применение таблеток и
спреев
Х.инфузия с помощью шприцевого
насоса
Ц.использование транспортного
инкубатора
Ч.глюкометрия
Ш.пульсоксиметрия
Щ.зилт, клопидогрел
СПОСОБ ДОСТАВКИ
1.на носилках, кресло-католка
2.других подручных средствах
3.пешком
4.не производилась
ПРИЧИНА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
01.ДТП, лицо, находившееся в легковом
автомобиле
02.связан с железнодорожным
транспортом
03.связан с метро
04.связан с другими видами
транспорта
05.падение на ровной
поверхности
06.падение, связанное с
гололедом
07.падение сосульки
08.падение с
высоты (лестница, этаж, дерево и т.д.)
09.падение связанное с предметами
обихода
10.утопление в ванной
11.утопление в бассейне
12.утопление в открытом
водоеме
13.повешение
14.самоповреждение
15.проникновение инородных тел через
естественные отверстия
16.электротравма
17.пожар
18.соприкосновение с горячими и
раскаленными веществами
19.воздействие высоких
температур
20.воздействие низких
температур
21.воздействие солнечного
света
22.укус насекомого
23.укус или удар собаки
24.укусы или удары других
животных
25.отравление с целью
самоубийства
26.случайное отравление
27.взрыв
28.воздействие сил
природы (землетрясение, наводнение, ураган)
29.самоповреждение из огнестрельного
оружия (в том числе и неосторожное обращение)
30.ножевое ранение
31.огнестрельное ранение
32.повреждение от взрыва петард,
фейерверка
33.нападение, драка
34.общественные
беспорядки
35.военные действия
36.террористический акт
37.последствия терапевтических и
хирургических вмешательств
38.другие причины
40.ДТП, пешеход
41.ДТП, велосипедист
42.ДТП, мотоциклист
43.ДТП, лицо, находившееся в грузовом
автомобиле
44.ДТП, лицо, находившееся в
автобусе
45.ДТП, лицо, находившееся в прочих
транспортных средствах
Причина происшествия после внесения кода, далее дублируется
текстом.
МЕСТО ПРОИШЕСТВИЯ
01.улица
02.квартира
03.рабочее место
04.общественное место
05.больница
06.поликлиника
07. медицинские
учреждения
08.подстанция
09.вокзал
10.метро
11.детские учреждения
12.дежурство (дополнительный наряд для обслуживания больного при выполнении планового дежурства)
13.дежурство при ЧС
14.аэропорт
15.прочие
РЕЗУЛЬТАТ ВЫЕЗДА
01.больного нет на месте, в т.ч.
увезен до 03 (кроме бригад СМП)
02.ложный вызов
03.адрес не найден
04.обслужен другой бригадой
«03»
05.отказ от осмотра
06.вызов отменен
07.вызов не выполнен по техническим
причинам
08.практически здоров
09.
10.констатация смерти
11.смерть при скорой
12.смерть в автомашине
«03»
13.доставлен в больницу
14.оставлен на месте
15.отказ от
госпитализации
16.доставлен в санаторий
17.доставлен в
травмпункт
18.доставлен в
вытрезвитель
19.доставлен
домой (из лечебного учреждения)
20.вызов специализированной
бригады
21.перевозка больного по
«03»
22.перевозка больного за
филиал
23.дежурство
24.выполнение спец.
Наряда
25.оставлен на месте + актив в
поликлинику
26.оставлен на месте + актив
«03»
27.отказ от госпитализации + актив в
поликлинику
28.отказ от госпитализации + актив
«03»
29.ушел от бригады «03»
30.оставлен на месте + актив
ОКМП
31.отказ от госпитализации + актив
ОКМП
32.на месте + вызвана бригада отдела
эвакуации для транспортировки в стационар
33.мертвый плод
35. дежурство на
посту
НАЛИЧИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
1.БОМЖ
2.не БОМЖ
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО
1.дошкольник
2.учащийся
3.работающий (служащий)
4.военнослужащий
5.безработный
6.пенсионер
7.неизвестно
УЧАСТНИК ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И БОЕВЫХ
ДЕЙСТВИЙ
1.является ВОВ
2.не является ВОВ
3.неизвестно
ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
1.недобровольна госпитализация в
соответствии с Законом РФ
2.добровольная
МЕРЫ СТЕСНЕНИЯ
1.применение мер фиксации,
стеснения
2.без применения мер
фиксации
Источник
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на выраженность признаков:
а) острой левожелудочковой недостаточности:
- инспираторную одышку, усиливающуюся в положении лёжа; удушье;
- кашель, сначала сухой, затем с мокротой;
- гипергидроз;
- страх смерти и др.
б) хронической сердечной недостаточности:
- отёки нижних конечностей;
- боли в правом подреберье.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на наличие сердечно-сосудистой патологии.
Провести объективное обследование, определить:
- выраженность гемодинамических расстройств;
- выраженность острой дыхательной недостаточности;
- степень нарушения сознания.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на:
- положение ортопноэ;
- бледность кожных покровов;
- акроцианоз;
- гипергидроз;
- психомоторное возбуждение;
- тахикардию 120-150 уд. в минуту;
- систолический шум на верхушке сердца и влажные хрипы в лёгких (более 50 % всей поверхности аускультации лёгких);
- перкуторное расширение границ сердечной тупости влево;
- отёки нижних конечностей и явления асцита.
Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда и др. Для исключения острого инфаркта правого желудочка регистрировать дополнительно правые грудные отведения.
Провести экспресс-диагностику миоглобина, МВ КФК, тропонина.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД (динамику снижения), пульсового АД, диуреза, ЭКГ в 12 отведениях; термометрия, глюкометрия, пульсоксиметрия. При транспортировке продолжить кардиомониторинг и пульсоксметрию.
Дифференцировать с некардиогенным отеком легких при пневмонии, в т. ч. аспирационной, сепсисе, панкреатите, инсульте, токсических поражениях легких; ТЭЛА, астматический статус.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Помощь направить на:
- лечение основного заболевания;
- стабилизацию гемодинамики, уменьшение пред- и постнагрузки на миокард;
- устранение дыхательной недостаточности.
Придать пациенту сидячее положение с опущенными ногами (по возможности).
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Перевести на ИВЛ по показаниям.
- Нитраты:
Нитроглицерина (спрей) 1 доза под язык, повторить однократно ч/з 3-5 минут, далее
Нитроглицерин (Перлинганит) или
Изосорбида динитрат (Изокет) 0,1 % – 10 мл (10 мг) вводить в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл, в/в капельно от 4 до 80 капель в мин. или шприцевым дозатором в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 10 мл от 1,2 до 24 мл/час в/в (10-200 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.
- Наркотические анальгетики:
Морфин 1 % -1 мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 10 мл 0,9 %, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в медленно в течении 10-15 минут.
- Диуретик петлевой:
Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) вводить 40-100 мг в/в.
Выполнить катетеризацию мочевого пузыря.
Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении сидя с опущенными ногами (по возможности). Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ по показаниям.
При отеке легких на фоне гипертонического криза и отсутствии гипотензивного эффекта от лечения
- Ганглиоблокаторы:
Пентамин 5 % – 1 мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 10 мл вводить по 1 мл (5 мг) в/в под контролем АД до нормализации АД. Общая доза не более 50 мг.
При отеке легких на фоне нормального АД дополнительно:
- Симпатомиметик инотропного действия
Добутамин 250 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью от 6 до 60 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл 5 % р-ра Добутамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл, от 3,6 до 36 мл/ч (150-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.
При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.
Придать пациенту горизонтальное положение.
- Симпатомиметик инотропного действия
Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл, от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.
При стабилизации систолического АД не менее 90 мм рт. ст.
- Наркотические анальгетики
Морфин 1 % -1 мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 10 мл 0,9 %, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в в течение 10-15 минут.
- Диуретик петлевой:
Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) вводить 40-100 мг в/в.
Нитраты не использовать! *(ВНОК 2008)
Источник
Повод: «Задыхается, приступ
астмы».
Женщина, 61
год.
Ds: «Бронхиальная астма, средней степени, приступ».
Жалобы: на
чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку экспираторного характера. Свистящее, затрудненное дыхание. Ощущение сдавления грудной клетки.
Анамнез: со слов
больного, ухудшение состояния с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи. Сухой кашель. Подобное состояние не впервые. На
протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами сальбутамол, небулайзер с препаратами беродуал и пульмикорт. Дата последнего приступа
более двух недель назад. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, пульмонолога. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частые
рецидивы. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей. В ЛПУ обращается крайне редко. Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, по шкале Глазго-15 б. Кожные покровы сухие, обычной окраски, цианоз носогубного
треугольника. Сыпи и пролежней нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,6.
Органы дыхания: ЧДД – 28 в 1 мин, дыхание ритмичное, аускультативно жесткое во всех отделах, хрипы сухие свистящие, слышны на расстоянии, крепитации нет, перкуторный звук легочной по всей
поверхности, шума трения плевры нет, кашель сухой, мокрота трудноотделяемая.
Органы кровообращения: пульс 80 в 1 мин, ритмичный, АД – 140/90, ЧСС – 80 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Шумов нет, шума трения перикарда нет, акцента тона нет.
Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо — Робсона, Щеткина —
Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.
Нервная система: поведение беспокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки ОД = OS, обычные, реакция на свет живая, нистагма нет, ассимметрии лица нет, менингиальные
симптомы отрицательны, очаговая симптоматика — отсутствует, координаторные пробы выполняет верно.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный.
Данные
инструментальных исследования:
Сатурация О2 = 96%
Пикфлоуметрия 280 л/мин
Глюкометрия = 5,2
— Sol. Beroduali 2 ml. через небулайзер
— Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 3 ml.
— Sol. Budesonidi 1 mg. через 5 мин после ингаляции
добавлен в небулайзер.
На фоне проведенной терапии общее состояние больного
улучшилось, хрипы на расстоянии не слышны, ауссультативно дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 20, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 350 л/мин.
Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза
J45, раздел Терапия.
Гемодинамика больного стабильная, состояние
удовлетворительное, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 18, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 360 л/мин.
Оставлен актив в ЛПУ.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
— повышение температуры
тела, озноб;
—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
— одышка;
— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
— контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
— оценить
тяжесть состояния;
— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
— измерение
температуры тела;
— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник