Дипломная работа отек легких

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÂÅÐÑÊÀß ÃÌÀ ÌÈÍÇÄÀÂÑÎÖÐÀÇÂÈÒÈß

ÊÀÔÅÄÐÀ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ: ÌÀÇÓÐ Å.Ñ.

ÐÅÔÅÐÀÒ

ÎÒÅÊ ËÅÃÊÈÕ

Âûïîëíèë:

Ñòóäåíò 608 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Íoâèêoâ Ä.O.

Òâåðü

2014

Ïëàí

Ââåäåíèå

Êàðäèîãåííûé îòåê ëåãêèõ

Îòåê ëåãêèõ ïðè èçìåíåíèè êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ

Îòåê ëåãêèõ ïðè ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè

Ëèòåðàòóðà

Ââåäåíèå

Îòåê ëåãêèõ — ïàòîëîãè÷åñêîå óâåëè÷åíèå îáúåìà âíåñîñóäèñòîé æèäêîñòè â ëåãêèõ. Îñíîâíóþ ðîëü ïðè ýòîì èãðàþò óâåëè÷åíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ, óìåíüøåíèå ÊÎÄ ïëàçìû, ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè.

 1896 ã. Å.Ã. Ñòàðëèíã îáîñíîâàë òåîðèþ ñîñóäèñòîé ðåçîðáöèè æèäêîñòè èç ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ïðîñòðàíñòâ â ìàëûå ñîñóäû, ñîãëàñíî êîòîðîé

Qr = Ê(äåëüòàÐ — äåëüòàPi),

ãäå Qr — îáúåì æèäêîñòè, âûøåäøåé èç ñîñóäîâ (æèäêîñòíûé ïðèòîê); Ê — ïðîíèöàåìîñòü ñòåíêè (êîýôôèöèåíò ôèëüòðàöèè); äåëüòàÐ — ãèäðîñòàòè÷åñêèé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ, ò.å. ðàçíîñòü ìåæäó âåëè÷èíàìè âíóòðè- è âíåñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ; äåëüòàPi — îíêîòè÷åñêèé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ, ò.å. ðàçíîñòü ìåæäó âåëè÷èíàìè âíóòðè- è âíåêàïèëëÿðíîãî ÊÎÄ.

Òàêèì îáðàçîì, äâèæåíèå æèäêîñòè ÷åðåç ñîñóäèñòóþ ñòåíêó çàâèñèò îò ðàçíîñòè ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, à òàêæå îò ñòåïåíè ïðîíèöàåìîñòè ñòåíêè. Îáúåì âíåñîñóäèñòîé æèäêîñòè â ëåãêèõ óâåëè÷èâàåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ôèëüòðàöèÿ æèäêîñòè â àðòåðèàëüíîì îòäåëå êàïèëëÿðîâ ïðåâûøàåò åå ðåçîðáöèþ â âåíîçíîì îòäåëå è äðåíèðîâàíèå ëèìôàòè÷åñêèìè ñîñóäàìè.

Êàðäèîãåííûé îòåê ëåãêèõ

Êàðäèîãåííûé îòåê ëåãêèõ âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåâîì ïðåäñåðäèè, ëåãî÷íûõ âåíàõ è ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ãëàâíûé åãî ïðèçíàê — îñòðàÿ ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðîñòîì ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è âûõîäîì ÷àñòè æèäêîñòè èç ñîñóäîâ â òêàíü ëåãêîãî.

Ñëàáîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà õðîíè÷åñêîé è îñòðîé êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, çàáîëåâàíèÿìè ìûøöû ñåðäöà, ïîðîêîì àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ñîñòîÿíèÿìè, âûçûâàþùèìè ïîâûøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåâîì æåëóäî÷êå. Äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ âåíàõ âîçðàñòàåò ïðè ïîðîêàõ ñåðäöà è ñîñóäîâ, ïîðàæåíèÿõ ëåãî÷íûõ âåí, ïðèâîäÿùèõ ê èõ îêêëþçèè. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà (ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ, æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ è äð.) ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Ê ýòîìó âèäó íàðóøåíèé ïðèâîäèò è ïîâûøåííàÿ íàãðóçêà íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó, íàïðèìåð ïðè îáùåé ãèïîêñèè, ñòðåññå, àíåìèè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Îòåê ëåãêèõ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïîñòåïåííî èëè áûñòðî («îñòðûé îòåê»). Îäûøêà — ïåðâûé ñèìïòîì íà÷èíàþùåãîñÿ îòåêà ëåãêèõ. Ïðè÷èíîé åå ÿâëÿåòñÿ ïåðåïîëíåíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ëåãêèõ: ëåãêèå ñòàíîâÿòñÿ ìåíåå ýëàñòè÷íûìè, ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëåíèå ìåëêèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñíèæàåòñÿ óðîâåíü îêñèãåíàöèè àðòåðèàëüíîé êðîâè, âîçðàñòàåò àëüâåîëîàðòåðèàëüíûé ãðàäèåíò êèñëîðîäà, óñèëèâàåòñÿ îòòîê ëèìôû, íàïðàâëåííûé íà ïîääåðæàíèå ïîñòîÿííîãî âíåñîñóäèñòîãî îáúåìà æèäêîñòè. Ïðè ôèçèêàëüíîì è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Ïðè äàëüíåéøåì ïîâûøåíèè âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò âûõîä æèäêîñòè èç ñîñóäîâ. Èìåííî â ýòîò ìîìåíò íàáëþäàåòñÿ óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî: óñèëèâàåòñÿ îäûøêà, ïðîãðåññèðóåò àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïîÿâëÿþòñÿ òàêèå ïðèçíàêè, êàê ëèíèè Êåðëè è ïîòåðÿ ÷åòêîñòè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà. Íà ýòîé ñòàäèè óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ è ìàêðîìîëåêóëû âûõîäÿò â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ëåãêèõ). Çàòåì îáðàçóþòñÿ ðàçðûâû (ùåëè) ìåæäó êëåòêàìè, âûñòèëàþùèìè àëüâåîëû, è ðàçâèâàåòñÿ àëüâåîëÿðíûé îòåê ëåãêèõ. Æèäêîñòü çàïîëíÿåò àëüâåîëû, ìåëêèå è êðóïíûå áðîíõè.  ýòîò ìîìåíò â ëåãêèõ ïðîñëóøèâàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî âëàæíûõ õðèïîâ, õðèïÿùåå äûõàíèå, âûÿâëÿåòñÿ çàòåìíåíèå ëåãî÷íûõ ïîëåé íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, âîçíèêàþò öèàíîç è îäóòëîâàòîñòü ëèöà, óâåëè÷èâàåòñÿ íàïîëíåíèå øåéíûõ âåí, îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ïîòëèâîñòü, îòäåëÿåòñÿ ïåíèñòàÿ ìîêðîòà. Çíà÷èòåëüíî ñíèæàþòñÿ ÐÎ2 è íàñûùåíèå àðòåðèàëüíîé êðîâè êèñëîðîäîì, âîçìîæíà ãèïåðêàïíèÿ. Íà ôîíå óãëóáëåíèÿ ãèïîêñèè ïðîèñõîäèò îñòàíîâêà äûõàíèÿ.

Âîçìîæíûå íåêàðäèîãåííûå ïðè÷èíû ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ëåãî÷íûõ àðòåðèé è âåí:

ãèïåðâîëåìèÿ è ãèïåðãèäðàòàöèÿ, îñòðàÿ ïåðåãðóçêà ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ æèäêîñòüþ. Ïî ìåõàíèçìó ñâîåãî ðàçâèòèÿ ýòîò âèä îòåêà ëåãêèõ ñõîäåí ñ êàðäèîãåííûì. Ïåðåãðóçêà ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ æèäêîñòüþ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ÷àñòûõ îñëîæíåíèé ÿòðîãåííîãî õàðàêòåðà ïðè èíôóçèîííîé òåðàïèè áåç ó÷åòà âàæíåéøèõ óñëîâèé: ðàñ÷åòà âîäíîãî áàëàíñà, èçìåðåíèÿ ÖÂÄ è äèóðåçà. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ýòî îñëîæíåíèå ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè èìåþùåéñÿ ñåðäå÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà. Îöåíêà ðÿäà ïîêàçàòåëåé (×ÑÑ, ÀÄ, ÖÂÄ, òåìï äèóðåçà, îñìîëÿëüíîñòü ìî÷è è ïëàçìû) â õîäå èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ýòèõ îñëîæíåíèé;

«íåâðîãåííûé îòåê ëåãêèõ», âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïàòîãåíåç ýòîãî âèäà îòåêà ëåãêèõ íå ñîâñåì ÿñåí, îäíàêî óñòàíîâëåíî ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ àðòåðèÿõ, êàïèëëÿðàõ è âåíàõ. Ãèäðîñòàòè÷åñêèì ïî ïðèðîäå ÿâëÿåòñÿ òàêæå âûñîòíûé îòåê ëåãêèõ;

ñíèæåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå ëåãêèõ, âîçíèêàþùåå ïðè ðîñòå îòðèöàòåëüíîãî âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè îáñòðóêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, àñïèðàöèè âîçäóõà èëè âûïîòà èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ðàñïðàâëåíèè ïîäæàòîãî ëåãêîãî. Áîëüøèå ïåðåïàäû âíóòðèòðàõåàëüíîãî äàâëåíèÿ ïðè ÈÂË ñïîñîáñòâóþò ðîñòó ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ïðè ÈÂË âûçûâàåò óâåëè÷åíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî è ñíèæåíèå èíòåðñòèöèàëüíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Âñå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ìîãóò âûçâàòü îòåê ëåãêèõ, îáóñëîâëåííûé óâåëè÷åíèåì ãðàäèåíòà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäàõ è èíòåðñòèöèè ëåãêèõ.

Îòåê ëåãêèõ ïðè èçìåíåíèè êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ

ÊÎÄ, ñîçäàâàåìîå áåëêàìè ïëàçìû, ñîñòàâëÿåò 25 ìì ðò.ñò., ÷òî ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ áåëêà â ïëàçìå, ðàâíîìó 74 ã/ë. Ýòîò ïîêàçàòåëü ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé ñèëîé, óäåðæèâàþùåé âîäó â ñîñóäèñòîì ïðîñòðàíñòâå. ÄÇËÊ, ò.å. ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ, â íîðìå ðàâíî 8 ìì ðò.ñò. (ñèëà «âûòàëêèâàíèÿ» âîäû). Ðàçíîñòü ïîêàçàòåëåé ÊÎÄ è ÄÇËÊ â íîðìå ñîñòàâëÿåò 17 ìì ðò.ñò., ÷òî çàùèùàåò èíòåðñòèöèè ëåãêèõ îò âûõîäà âîäû èç ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Îòåê ëåãêèõ çàêîíîìåðåí â ñëó÷àÿõ çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ ýòîé ðàçíîñòè, ò.å. ïðè áîëüøîì ïîâûøåíèè ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ èëè ðåçêîì ñíèæåíèè ÊÎÄ.

Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ ïðè ñíèæåííîì è íîðìàëüíîì ÊÎÄ ïëàçìû ðàçëè÷åí.  ïåðâîì ñëó÷àå îòåê ëåãêèõ ðàçâèâàåòñÿ ïðè áîëåå íèçêîì, à âî âòîðîì — ïðè áîëåå âûñîêîì ãèäðîñòàòè÷åñêîì äàâëåíèè. Çíàíèå âåëè÷èí ÊÎÄ è ÄÇËÊ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïðè÷èíó âîçíèêíîâåíèÿ îòåêà ëåãêèõ. Ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ðàçíîñòü ÊÎÄ è ÄÇËÊ ìîæåò ñíèæàòüñÿ â ðåçóëüòàòå îäíîâðåìåííîãî ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è óìåíüøåíèÿ ÊÎÄ, êîòîðûå, òàêèì îáðàçîì, ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ.

Ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè ðîëü ãðàäèåíòà ÊÎÄ â ïëàçìå è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå â âîçíèêíîâåíèè îòåêà ëåãêèõ.

Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ÊÎÄ, êàê ïðàâèëî, íèæå íîðìû. Ïðè êàðäèîãåííîì îòåêå ëåãêèõ ÊÎÄ ìîæåò áûòü ïî÷òè íîðìàëüíûì, à ïðè íåêàðäèîãåííîì — âñåãäà ñíèæåíî.  ðÿäå ðàáîò ïðèâîäÿòñÿ äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òîì, ÷òî ñíèæåíèå ÊÎÄ ïðè ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ñìåðòíîñòè. Åñëè ñíèæàåòñÿ ðàçíîñòü ÊÎÄ è ÄÇËÊ, óâåëè÷èâàåòñÿ ôèëüòðàöèÿ âîäû â ëåãêèå.

 êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà âàæíî îïðåäåëèòü ðàçíîñòü ìåæäó ÊÎÄ è ÄÇËÊ. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå ýòîé ðàçíîñòè êàê ó áîëüíûõ ñ ãèïîîíêè÷åñêèì, òàê è ñ ãèäðîñòàòè÷åñêèì îòåêîì ëåãêèõ (äî 2,5—1,5 ìì ðò.ñò. ïðè íîðìå áîëåå 12 ìì ðò.ñò).

Ðåçóëüòàòû ìíîãèõ íàáëþäåíèé ïîêàçûâàþò, ÷òî êðèòè÷åñêîå óìåíüøåíèå ðàçíîñòè ÊÎÄ è ÄÇËÊ íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ îòåêîì ëåãêèõ è ìîæåò çàâèñåòü êàê îò óìåíüøåíèÿ ÊÎÄ, òàê è îò óâåëè÷åíèÿ ÄÇËÊ ëèáî îò îáîèõ ôàêòîðîâ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò ñíèæåíèå ýòîé ðàçíîñòè â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè. Ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ïîâûøàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáóñëîâëåííîé çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà èëè äðóãèì ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì (ãèïåðâîëåìèÿ, ãèïåð-ãèäðàòàöèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ò.ä.). Îñòðîå ñíèæåíèå ÊÎÄ (íàïðèìåð, ïðè îñòðîé êðîâîïîòåðå è ïîñëåäóþùåì âîçìåùåíèè åå êðèñòàëëîèäíûìè ðàñòâîðàìè) òàêæå ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îòåêà ëåãêèõ.

Îòåê ëåãêèõ ïðè ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè

Ïðè ìíîãèõ ñîñòîÿíèÿõ, íàçûâàåìûõ îñòðûì ÐÄÑÂ, ïîâðåæäàåòñÿ óëüòðàñòðóêòóðà ëåãêèõ è ïîâûøàåòñÿ ñîñóäèñòàÿ ïðîíèöàåìîñòü, ÷òî ïðèâîäèò ê ïåðåðàñïðåäåëåíèþ âîäû â òêàíü ëåãêîãî. Êîíöåíòðàöèÿ áåëêà â èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè è â àëüâåîëàõ âîçðàñòàåò. Îäíèì èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ ÐÄÑ ÿâëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà â ëåãî÷íîé âíåñîñóäèñòîé æèäêîñòè è àëüâåîëàõ.

Äèàãíîñòèêà. Êàðäèîãåííûé îòåê ëåãêèõ íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà, ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðèòìèÿõ, ìèòðàëüíîì ïîðîêå. Çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðóþò íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ.

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè:

* íàèáîëåå ðàííèé ñèìïòîì îòåêà ëåãêèõ îäûøêà, â ïîçäíåé ñòàäèè — óäóøüå;

* êàøåëü ñ ïðîçðà÷íîé âîäÿíèñòîé ìîêðîòîé, èíîãäà ñî ñëåäàìè êðîâè;

* ïðè àóñêóëüòàöèè — âëàæíûå õðèïû, èíîãäà êëîêî÷óùåå äûõàíèå;

* òàõèêàðäèÿ, âîçìîæíà àðèòìèÿ;

* ÀÄ ÷àùå ïîâûøåíî, íî ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì èëè ñíèæåííûì;

* âîçìîæíû îòåêè íà íîãàõ, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè;

* ñíèæåíèå äèóðåçà;

* âûÿâëåíèå ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè (èíôàðêò ìèîêàðäà, ÈÁÑ, ìèòðàëüíûé ïîðîê è äð.).

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè:

* ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ êîíôèãóðàöèè ñåðäöà, êàðäèîìåãàëèÿ;

* óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ, ðàñïëûâ÷àòîñòü èõ î÷åðòàíèé;

* íàëè÷èå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ ñâèäåòåëüñòâóåò íå î ëåãî÷íîé, à î ñèñòåìíîé âåíîçíîé ãèïåðòåíçèè.

Ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè:

* ðÍ êðîâè â ïîçäíåé ñòàäèè ñíèæåí;

* ÐàÎ2 ñíèæåíî;

* äûõàòåëüíûé àëêàëîç, ñìåíÿþùèéñÿ äûõàòåëüíûì àöèäîçîì.

Íàèáîëåå äîñòîâåðíûå ïðèçíàêè êàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ:

* âûñîêîå ÄÇËÊ (18—20 ìì ðò.ñò.);

* ïîâûøåííîå ÖÂÄ (12 ñì âîäí.ñò.);

* ñíèæåíèå ÑÂ.

Ñòàäèè êàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ:

I ñòàäèÿ— èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ëåãêèõ, îäûøêà (ïåðâûé, èíîãäà åäèíñòâåííûé ñèìïòîì), òàõèêàðäèÿ, æåñòêîå äûõàíèå;

II ñòàäèÿ— àëüâåîëÿðíûé îòåê ëåãêèõ, óñèëåíèå îäûøêè, õðèïÿùåå äûõàíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ, ïîÿâëåíèå ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;

III ñòàäèÿ— ìàíèôåñòèðóþùèé îòåê ëåãêèõ, îäûøêà, óäóøüå, öèàíîç ëèöà è âåðõíåé ïîëîâèíû òóëîâèùà, îäóòëîâàòîñòü ëèöà, íàáóõøèå øåéíûå âåíû, ïîòëèâîñòü, îòäåëåíèå ïåíèñòîé ìîêðîòû, áîëüøîå êîëè÷åñòâî âëàæíûõ õðèïîâ, âûðàæåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ.

Ëå÷åíèå êàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ. Ãëàâíàÿ çàäà÷à âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è àëüâåîëàõ, ñíÿòèå ïñèõè÷åñêîãî ñòðåññà è óñòðàíåíèå ãèïîêñèè.

1. Îêñèãåíîòåðàïèÿ.  ëåãêèõ ñëó÷àÿõ îêñèãåíîòåðàïèþ ïðîâîäÿò ñ ïîìîùüþ íîñîâûõ êàòåòåðîâ, â áîëåå òÿæåëûõ èñïîëüçóþò ìàñêè ñ ñîçäàíèåì ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíû èíòóáàöèÿ òðàõåè, óäàëåíèå îòå÷íîé æèäêîñòè èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ÈÂË ñ âûñîêîé ÂÔÊ (äî 100 %) â ðåæèìå ÏÄÊÂ. Åñëè íå ïðîâîäèòñÿ ÈÂË, áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðèäàòü ñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå â ïîñòåëè, ïîñêîëüêó îíî â ñèëó ïîñòóðàëüíîãî ýôôåêòà ñíèæàåò âíóòðèñîñóäèñòîå äàâëåíèå â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ïîä ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì ïîâûøàåò âíóòðèàëüâåîëÿðíîå äàâëåíèå è ïðåïÿòñòâóåò òðàíññóäàöèè æèäêîñòè èç àëüâåîëÿðíûõ êàïèëëÿðîâ, îãðàíè÷èâàÿ âåíîçíûé âîçâðàò â ãðóäíóþ êëåòêó. êàðäèîãåííûé îòåê ñîñóäèñòûé àðòåðèÿ

2. Ñíÿòèå ïñèõè÷åñêîãî ñòðåññà. Ïðèìåíÿþò äèàçåïàì (ñåäóêñåí) ïî 5 ìã, äðîïåðèäîë 5—7,5 ìã âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî, ìîðôèí îò 2 äî 5 ìã, êîòîðûé óìåíüøàåò äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå è àäðåíåðãè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêòîðíóþ ðåàêöèþ.

3. Óìåíüøåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ. Óìåíüøèòü âåíîçíûé ïðèòîê ê ñåðäöó ìîæíî íàëîæåíèåì âåíîçíûõ òóðíèêåòîâ íà 3 èëè 4 êîíå÷íîñòè íà 15 ìèíóò. Âíóòðèâåííî ââîäÿò ëàçèêñ èëè ýòàêðèíîâóþ êèñëîòó. Íà÷àëüíàÿ äîçà ëàçèêñà 20—40 ìã (äî 80—100 ìã). Êàæäûå 2—3 ÷àñà äîçó óäâàèâàþò äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà. Îäíîêðàòíàÿ äîçà ëàçèêñà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 240 ìã. Ýòè äèóðåòèêè, óìåíüøàÿ ÎÖÊ, ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó âîññòàíîâëåíèþ äèóðåçà. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ôóðîñåìèä îêàçûâàåò òàêæå âåíîäèëàòèðóþùåå äåéñòâèå, óìåíüøàåò âåíîçíûé âîçâðàò ê ñåðäöó è îñòàíàâëèâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå îòåêà ëåãêèõ åùå äî ïîÿâëåíèÿ ìî÷åãîííîãî ýôôåêòà. Íåîáõîäèìî âåñòè êîíòðîëü çà ÖÂÄ, äèóðåçîì, îñìîëÿëüíîñòüþ ïëàçìû, êîíöåíòðàöèåé áåëêà, ýëåêòðîëèòîâ è ãëþêîçû â êðîâè.

4. Óìåíüøåíèå ïîñòíàãðóçêè. Åñëè ÀÄ ïðåâûøàåò 100 ìì ðò.ñò., äëÿ ñíèæåíèÿ ïîñòíàãðóçêè ââîäÿò íèòðîïðóññèä íàòðèÿ â äîçå 20— 30 ìêã/ìèí âíóòðèâåííî. Íèòðàòû âîçäåéñòâóþò ïðåèìóùåñòâåííî íà áîëüøèå ñîñóäû, ïðèâîäÿò ê ïåðåðàñïðåäåëåíèþ êðîâè, çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè è íåêîòîðîìó óâåëè÷åíèþ ÌÎÑ. Îäíàêî, åñëè íåò öåíòðàëüíîãî ïåðåïîëíåíèÿ, íèòðàòû ìîãóò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ÌÎÑ. Ïîýòîìó íèòðîïðóññèä ïîêàçàí ïðè âûñîêîì ÄÇËÊ (áîëüøå 12—16 ìì ðò.ñò.) ïîä ïîñòîÿííûì êîíòðîëåì ÀÄ.

5. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ. Óâåëè÷åíèþ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà ñïîñîáñòâóþò ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèå àìèíû. Ïðè ñíèæåííîì ÀÄ íàèáîëåå ýôôåêòèâåí äîïàìèí, à ïðè íîðìàëüíîì èëè âûñîêîì ÀÄ — äîáóòàìèí. Îáà ïðåïàðàòà ââîäÿò âíóòðèâåííî êàïåëüíî ïîä êîíòðîëåì Ñ è äðóãèõ ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè. Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïîêàçàíû àìðèíîí è ýóôèëëèí, ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé è íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè — äèãîêñèí.

Íåêóïèðóþùèéñÿ îòåê ëåãêèõ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó.

Àëãîðèòì ïðè êàðäèîãåííîì îòåêå ëåãêèõ

* Ôóðîñåìèä ïî 0,5—1 ìã/êã âíóòðèâåííî;

* ìîðôèí — 2—5 ìã âíóòðèâåííî;

* íèòðîãëèöåðèí — 0,005 ìã ïîä ÿçûê;

* èíòóáàöèÿ òðàõåè (îêñèãåíàöèÿ);

* íèòðîãëèöåðèí — ïî 0,3 ìêã/êã/ìèí (ïðè ÀÄ>100 ìì ðò.ñò.) âíóòðèâåííî;

* äîïàìèí — ïî 5—15 ìêã/êã/ìèí (ïðè ÀÄ<100 ìì ðò.ñò.) âíóòðèâåííî;

* äîáóòàìèí — ïî 5—10 ìêã/êã/ìèí (ïðè ÀÄ>100 ìì ðò.ñò.) âíóòðèâåííî;

* PEEP (ïîñòîÿííîå ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå â êîíöå âûäîõà);

* ÑÐÀÐ (ïðèíóäèòåëüíàÿ âåíòèëÿöèÿ ñ PEEP);

* àìðèíîí — 0,75 ìã/êã îäíîìîìåíòíî âíóòðèâåííî, çàòåì êàïåëüíî 5—15 ìêã/êã/ìèí;

* ýóôèëëèí — ïî 3—5 ìã/êã âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 20 ìèíóò;

* äèãîêñèí — âíóòðèâåííî ïî 1 ìë 0,025 % ðàñòâîðà (ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé è íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè);

* òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (åñëè íåò øîêà);

* õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.

Ëå÷åíèå íåêàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ. Ãèïåðãèäðàòàöèÿ (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ, èçîòîíè÷åñêàÿ è ãèïîòîíè÷åñêàÿ) ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ âîäû â ëåãêèõ. Âàæíåéøåå óñëîâèå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ — ñîçäàíèå îòðèöàòåëüíîãî áàëàíñà âîäû, à ïðè ãèïîòîíè÷åñêîé è èçîòîíè÷åñêîé ãèïåðãèäðàòàöèè — è îòðèöàòåëüíîãî áàëàíñà íàòðèÿ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ êîòîðîãî âåäåò ê îòåêó òêàíåé. Äëÿ äèàãíîñòèêè âèäà íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà ïðîèçâîäÿò òî÷íûé ðàñ÷åò âñåõ ïîñòóïëåíèé è ïîòåðü æèäêîñòè, îïðåäåëÿþò ÖÂÄ è äèóðåç. Ïðè ãèïåðãèäðàòàöèè íåðåäêî ñíèæåí òåìï äèóðåçà, âîçìîæíû ïðèçíàêè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñòèìóëèðîâàòü äèóðåç ââåäåíèåì ëàçèêñà, äîáèâàÿñü âûäåëåíèÿ íå ìåíåå 50 ìë ìî÷è â ÷àñ.

Íåîáõîäèìî ïîääåðæàíèå íîðìàëüíûõ êîëëîèäíî-ãèäðîñòàòè÷åñêèõ ãðàäèåíòîâ ïðè àäåêâàòíîé ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðè ãèïîàëüáóìèíåìèè è îáùåé ãèïîïðîòåèíåìèè ïîêàçàíî èñïîëüçîâàíèå àëüáóìèíà, ñóõîé è íàòèâíîé ïëàçìû. Ïðèìåíåíèå áåëêîâûõ è êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ äàåò íàèáîëüøèé ýôôåêò íà ðàííåì ýòàïå ëå÷åíèÿ, ò.å. äî ðàçâèòèÿ øîêà è ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäîâ.  ýòîì ñëó÷àå óâåëè÷åíèå ÊÎÄ ïðèâîäèò ê âîçâðàòó æèäêîñòè èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ëåãêèõ â ñîñóäû. Ïðè ÊÎÄ íèæå 19 ìì ðò.ñò., ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñîäåðæàíèþ 55 ã/ë áåëêà â ïëàçìå, ïîêàçàíî ââåäåíèå áåëêîâûõ èëè êîëëîèäíûõ ñðåä. Îäíîâðåìåííî ïðèíèìàþò ìåðû ïî ñíèæåíèþ ÄÇËÊ. Ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå ïîääåðæèâàòü íà âîçìîæíî áîëåå íèçêîì óðîâíå, òàê êàê äàæå íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå åãî â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäîâ âåäåò ê îòåêó ëåãêèõ.

Âàæíåéøèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè: äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ, îïðåäåëÿåìîå ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà Ñâàíà—Ãàíöà, ÌÎÑ, èçìåðåíèå ÀÄ ïðÿìûì ìåòîäîì, îïðåäåëåíèå ÐàÎ2 è ÐàÑÎ2, îñìîëÿëüíîñòè è ÊÎÄ ïëàçìû, ÖÂÄ (ïîñëåäíåå íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò ïîêàçàòåëÿì ÄÇËÊ). Ïðè ÐÄÑÂ, ñåïñèñå, øîêå è äðóãèõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ýôôåêò ïåðåëèâàíèÿ àëüáóìèíà ìîæåò áûòü íåäîñòàòî÷íûì èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàòü, òàê êàê àëüáóìèí ïåðåõîäèò èç ñîñóäîâ â ëåãî÷íûé èíòåðñòèöèé. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü îïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ íåêàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ ìàññèâíûõ äîç àëüáóìèíà èëè êðóïíîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé. Ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü óìåðåííûå äîçû àëüáóìèíà (100 ìë 20 % ðàñòâîðà) ñ î÷åíü ìåäëåííûì òåìïîì ââåäåíèÿ ïîä êîíòðîëåì äðóãèõ ïîêàçàòåëåé, â òîì ÷èñëå ÊÎÄ. Ïîñëåäíèé ó áîëüíûõ ñ íåêàðäèîãåííûì îòåêîì, êàê ïðàâèëî, çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ó áîëüíûõ ñ êàðäèîãåííûì îòåêîì ëåãêèõ. Ïðè èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ íà ôîíå ñíèæåííîãî ÊÎÄ íàðàñòàåò îòåê. Ìåðû, óâåëè÷èâàþùèå ÊÎÄ, ïðåäóïðåæäàþò òðàíññóäàöèþ æèäêîñòè èç ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Âåëè÷èíà ÊÎÄ ÿâëÿåòñÿ ñâîåîáðàçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ëåãî÷íîãî îòåêà è âåðîÿòíîñòè ñìåðòåëüíîãî èñõîäà:ñíèæåíèå ÊÎÄ äî 12,5 ìì ðò.ñò. — êðàéíå îïàñíî!

Ëèòåðàòóðà

1. «Íåîòëîæíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü», ïîä ðåä. Äæ. Ý. Òèíòèíàëëè, Ðë. Êðîóìà, Ý. Ðóèçà, Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî ä-ðà ìåä. íàóê Â.È.Êàíäðîðà, ä. ì. í. Ì.Â.Íåâåðîâîé, ä-ðà ìåä. íàóê À.Â.Ñó÷êîâà, ê. ì. í. À.Â.Íèçîâîãî, Þ.Ë.Àì÷åíêîâà; ïîä ðåä. Ä.ì.í. Â.Ò. Èâàøêèíà, Ä.Ì.Í. Ï.Ã. Áðþñîâà; Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2001

2. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. Ðåàíèìàöèÿ. Ïåðâàÿ ïîìîùü: Ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Â.Ä. Ìàëûøåâà. — Ì.: Ìåäèöèíà.— 2000.— 464 ñ.: èë.— Ó÷åá. ëèò. Äëÿ ñëóøàòåëåé ñèñòåìû ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ.— ISBN 5-225-04560-Õ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…