Дифференциальная диагностика гипотиреоза при отеках

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне.

Классификация

Патогенетически гипотиреоз классифицируется:

• Первичный (тиреогенный) (подавляющее большинство случаев).
• Вторичный (гипофизарный).
• Третичный (гипоталамический) (казуистика).

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

• Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.
• Манифестный — гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т4, клинические проявления.
  • Компенсированный.
  • Декомпенсированный.
• Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения такие как: кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.

Этиология и патогенез

Причиной врожденного гипотиреоза (см. ниже), встречающегося с частотой 1 случай на 5 тысяч новорожденных, являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, эндемический зоб, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика). Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 — 1%, латентного первичного гипотиреоза 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный. Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Значительную редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, послеродового, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками.

Вторичный гипотиреоз, как правило, встречается в рамках гипофизарной недостаточности. Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм, нарушение развития ЦНС и костной системы. Развившись в детском и юношеском возрасте, гипотиреоз приводит к нарушению развития ЦНС и задержке роста. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз прогрессирует медленно вплоть до микседемы. В пожилом и старческом возрасте гипотиреоз, как правило, протекает субклинически и часто расценивается как собственно возрастные изменения. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Врожденный гипотиреоз постнатально проявляется: Ikterus neonatorum prolongatus, обстипация, плохое сосание, снижение двигательной активности. В дальнейшем происходит значительная задержка роста, нарушение развитие речи, тугоухость, психическая ретардация (кретинизм).

Симптоматика гипотиреоза многолика, отдельно взятые симптомы неспецифичны, у пожилых пациентов заболевание протекает моно- или олигосимптомно:

• обменно-гипотермический синдром: ожирение, гипотермия, зябкость, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз.
• микседематозный отек: периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса, полисерозит. Серозный выпот характеризуется высоким содержанием белка.
• нервная система: сонливость, брадифрения, снижение памяти, полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.
• сердечно-сосудистая система: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т, кардиомегалия), сердечная недостаточность, классическая гипотония встречается нечасто, нередки варианты гипотиреоза с гипертензией. Нередко определяется повышение уровня креатинфосфокиназы.
• пищеварительная система: склонность к запорам, гепатомегалия, дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь.
• анемия: нормо- или гипохромная, железодефицитная, мегалобластная.
• вторичная аденома гипофиза. Длительная стимуляция тиреотрофов гипофиза гипотироксинемией может приводить к их гиперплазии. После начала лечения, когда гиперпродукция ТТГ начинает подавляться, происходит уменьшение объема аденогипофиза и возможно формирование симптома (синдрома) “пустого” турецкого седла»(недостаточность диафрагмы турецкого седла основной кости черепа с внедрением мягкой мозговой оболочки в полость турецкого седла).
• гиперпролактинемический гипогонадизм. Меноррагия, олигоопсоменорея, аменорея, бесплодие, галакторея). Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома. Встречается исключительно редко, у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода. Чаще встречается в холодных регионах. Клинические проявляется: гипотермией (ниже 300С) (в 15 — 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре), гиповентиляцией с гиперкапнией, гиперволемией, гипонатриемией, брадикардией, гипотонией, острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью, гипогликемией, сердечной недостаточностью, прогрессирующим торможением ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

При вторичном гипотиреозе как правило имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:

• обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже выявляться истощение
• дермопатия выражена не резко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее
• не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развития у детей можно ожидать только при начале заместительной терапии в первые 30 дней после рождения. В 85 — 90% случаев врожденный гипотиреоз — первичный и связан с дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеется аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 — 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом: дефектом рецепторов ТТГ, дефектом транспорта йодидов, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Этот вариант врожденного гипотиреоза часто носит аутосомно-рецессивнй характер и сопровождается увеличением щитовидной железы. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более, чем в 3-4% случаев. Чрезвычайно редкой формой врожденного гипотиреоза является синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам, при котором уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в пределах нормы. Отдельно рассматривается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной тиреостатических препаратов (пропицил, метказолил), быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в областях эндемичных по дефициту йода.

Типичными клиническими признаками, наблюдающимися только в 10 — 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

• переношенная беременность (более 40 недель)
• большая масса тела при рождении
• отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком
• локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп
• признаки незрелости при доношенной по сроку беременности
• низкий грубый голос при плаче, крике
• позднее отхождение мекония
• позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки
• затянувшаяся желтуха

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни проявляется:

• сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тела
• метеоризм, запоры
• сухость, бледность, шелушение кожных покровов
• гипотермия (холодные кисти, стопы)
• ломкие, сухие, тусклые волосы
• мышечная гипотония

После 5 — 6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Экономическая стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4.

Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4-5 день после рождения (не раньше!). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7-14 сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови — около 6 — 8 капель).

Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-тироксина и исследования уровней ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. Всем детям с врожденным гипотиреозом для установления этиологии заболевания необходимо провести УЗИ и/или радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Заместительная терапия L-тироксином ведется в исходной дозе 25 — 50 мкг/сут или 8 — 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 — 200 мкг/м2, у детей старше года — 100 — 150 мкг/м2. В настоящее время ведется активная разработка методов пренатальной диагностики врожденного гипотиреоза. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

При гормональном исследовании латентному первичному гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу — гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т4. Между уровнем ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т4формально находится в пределах нормы.

Поскольку первичный гипотиреоз, в большинстве случаев, развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т4. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование плазменного уровня ТТГ на 4-5 день после рождения (не раньше!).

Дифференциальная диагностика

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение). При необходимости проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ < 0,05 мМЕ/л в сочетании с гипотироксинемией) проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуется исходно и через 30 минут после внутривенного введения 200 mg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном — уровень ТТГ не меняется.

Исследование уровня Т3 в диагностике гипотиреоза не является обязательным. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправлено с Т4.

Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома “низкого Т3”. При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5’-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиз-зависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом 1-го типа (синдром Карпентера). Как указывалось дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином. L- тироксин относится к числу 13 наиболее выписываемых препаратов с США. В Европе, где вследствие йодного дефицита имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы — его выписывают еще чаще.

Лечение начинается с небольшой дозы, у пожилых 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии 6,25 мкг/сут. Препарат принимается утром за 30 минут до еды. Затем доза постепенно увеличивается до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3-4 недели, у пожилых за 2-3 месяца, при сопутствующей сердечной патологии за 4-6 месяцев. Полная поддерживающая доза L-тироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг «идеального веса». Потребность в тироксине у новорожденных (10-15 мкг/кг веса) и детей (более 2 мкг/кг веса) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 месяца. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинается только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.

Нормализация основного контрольного параметра — уровня ТТГ продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 месяца уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, его дозу можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах падает.

Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина.

До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе показана при уровне ТТГ свыше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило достигается назначение тироксина в дозе 1 мкг/кг веса в сутки (50 — 75 мкг).

От использования препаратов Т3 и комбинированных препаратов Т3 и Т4 (тиреотом, тирекомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т3 (лиотиронина) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т3, который нормализуется только через 2-4 часа. Таким образом, пациент, получающий Т3 несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином, плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 недель после начала лечения. Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течении первых суток тироксин вводится внутривенно в дозе 250 мкг каждые 6 часов, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. В связи с отсроченностью эффектов тироксина, на протяжении первых суток рекомендуется введение трийодтиронина через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25-50 мкг каждые 12 часов). Внутривенное введение препарата противопоказана из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 часа вводится по 10 — 15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона, а внутримышечно — 50 мг гидрокортизона 3 — 4 раза в сутки. Через 2 — 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 литра в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 градус в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано, в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилятации. Оставайтесь рядом с нами на facebook: