Чрезвертельный перелом бедра отеки

Чрезвертельный перелом бедра

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Источник

Все разновидности перелома бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста. Среди пострадавших, имеющих это повреждение, люди старше шестидесяти лет составляют до 70%. Подавляющее большинство из них женщины. В этом возрасте подобное повреждение бедренной кости угрожает развитием тяжёлых осложнений. В статье рассказывается, что собой представляет чрезвертельный перелом, каким образом он проявляется, и как его лечат.

Чрезвертельный перелом бедра

Чрезвертельным переломом бедра называют повреждение костной ткани бедренной кости, которое локализуется в верхней её трети в области между основанием бедренной шейки и предвертельной зоной. Он возникает в процессе быстрого скручивания ноги или при резком падении набок, с последующим сильным ударом о твёрдую поверхность.

Это повреждение проявляется у пострадавших:

болями высокой интенсивности;
кровоизлияниями в зоне перелома;
невозможность движений в тазобедренном суставе;
выраженным отёком бедра.

Травма не даёт пациенту передвигаться из-за невозможности опираться на конечность. Её относят к группе наиболее опасных травм. Лечат это повреждение врачи травматологи и ортопеды.

Причины травмы

Чрезвертельный перелом шейки бедра у лиц молодого возраста возникают при чрезмерном механическом воздействии на бедренную кость в результате автодорожных или производственных травм. В пожилом возрасте чрезвертельный перелом бедренной кости чаще возникает в результате бытовых падений при небольшом травматическом воздействии. Это объясняют повышением хрупкости костей у пожилых пациентов в результате повышенного вымывания кальция из костной ткани.

Основными предрасполагающими факторами перелома считают:

недостаток кальция в костной ткани;
период беременности;
лишний вес;
автодорожный инцидент;
несбалансированность рациона;
заболевания костей приобретённые и врождённые, снижающие прочность костного вещества;
остеопороз;
падение на боковую поверхность тела с сильным ударом;
скручивание нижних конечностей;
сильный удар твёрдым тупым предметом в область тазобедренного сустава;
высокоинтенсивное механическое воздействие на кость в области вертела бедренной кости;
снижение прочности костных тканей.

В этом списке представлены наиболее частые причины травм бедренной кости, также возможно воздействие и других более редких факторов.

ВАЖНО
Если существует предрасположенность важно вовремя проводить исследование плотности костей, чтобы избежать повреждения.

Классификация

В травматологии выделяют две классификации переломов: классическое подразделение межвертельных переломов бедра и Эванса. Поэтому авторы, травмы бедра подразделяют: на стабильные и нестабильные. Для стабильного перелома характерна возможность сопоставления отломков без проведения хирургического вмешательства. Это возможно при отсутствии травмы кортикального слоя кости. Сращение чрезвертельного перелома бедра без смещения проходит довольно быстро. При нестабильном переломе происходит глубокое повреждение кости с поражением кортикального слоя. Для него характерно косое прохождение линии перелома. Восстановление повреждения проходит с большим трудом. Классическое разделение этой патологии включает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.

Выделяют следующие:

К первому типу относятся чрезвертельные переломы бедра с небольшим смещением или без него. Разлом кости проходит вне пределов капсулы сустава. Шеечно-диафизарный угол соответствует норме или незначительно изменён.
Второй – к ним относятся межвертельные не вколоченные переломы с существенным смещением. Относится к редким травмам бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол существенно изменён.
К третьему типу причисляют вколоченные чрезвертельные переломы без выраженных смещений. Не выявляется смещений шеечно-диафизарного угла.
Четвёртый — вколоченный чрезвертельный перелом шейки бедра со значительным смещением. Иногда ему сопутствует разрушение большого вертела бедренной кости. Этот тип переломов встречается довольно часто. Выявляется значительное нарушение шеечно-диафизарного угла.
Для пятого типа характерен не вколоченный закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со значимым смещением, сочетающийся с нарушением шеечно-диафизарного угла.
К шестому типу относятся не вколоченные чрезвертельные переломы без значимого смещения. Для него характерна винтообразная линия повреждения с сохранением конфигурации шеечно-диафизарного угла. Поражение встречается часто.
Седьмой тип – это диафизарно-чрезвертельные переломы со значительными смещениями с образованием нескольких отломков. Обычно линия перелома винтообразная. Изменение формы шеечно-диафизарного угла нет.

Кроме этих повреждений, выделяют открытые и закрытые чрезвертельные переломы бедренной кости.

Симптомы чрезвертельного перелома

Признаки травмы напоминают клинику перелома шейки бедренной кости, но в этом случае признаки выражены сильнее.

При переломе определяются следующие симптомы:

высокоинтенсивная нарастающая боль в области тазобедренного сустава, стреляющая в ногу;
при давлении на пяточную болезненность усиливается;
гематомы и кровоподтёки в области бедра;
потеря способности нижней конечности двигаться;
при вколоченных переломах нога вывернута кнаружи;
невозможность сгибания и разгибания ноги в коленном суставе;
укорочение повреждённой конечности;
при переломах со смещением выявляется деформация области вертела;
отмечается отёк бедра;
при пальпации зоны повреждения усиливается болевой синдром.

При разрыве костными отломками сосудов этой области развивается внутреннее кровотечение. Его можно заподозрить при побледнении, похолодании кожи и повышении потливости у пострадавшего. При открытом межвертельном переломе бедренной кости в тазобедренной области отмечают выраженное кровотечение и шоковое состояние. Пострадавший не в состоянии ходить. Возможны потери сознания в результате болевого шока.

Диагностика

Для проведения диагностики межвертельных переломов необходимо обращаться в специализированное медицинское учреждение отделение травматологии лечебно-профилактического учреждения или травмпункт. Обследование проводится травматологом или хирургом. Врач опрашивает больного об обстоятельствах травмы, выясняет жалобы и анамнез болезни. Он обнаруживает отёчность бедра, ограничение подвижности в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения. Выявляет кровоподтёк в зоне перелома, определяет границы распространения отёка.

Назначают следующие дополнительные виды исследования:

рентгенографию бедренной кости в двух проекциях;
компьютерная томография области тазобедренного сустава;
при подозрении на наличие гематомы назначают МРТ.

Если есть повреждение сосудов к обследованию привлекаются сосудистые хирурги.

Первая помощь

Открытые и закрытые чрезвертельные переломы бедренной кости относятся к опасным для жизни повреждениям. Поэтому помощь пострадавшему должна оказываться как можно раньше. Надо немедленно вызвать скорую помощь. Сначала надо обездвижить повреждённую конечность. Без этого пострадавшего нельзя транспортировать. Если это игнорируется, костные отломки повреждают сосуды, начинается внутреннее кровотечение. Происходят разрывы мягких тканей. Для обездвиживания зоны травмы применяют накладывание шины на конечность или лангеты. Для изготовления самодельных шин используют любые жёсткие предметы, достигающие пятки и плеча (доски, куски фанеры и другое). Этот предмет фиксируют сбоку ко всему корпусу, ногу полностью обездвиживают. Повязки не должны быть тугими и не передавливать сосуды и мышцы. К повреждённому месту прикладывают холод (бутылка с холодной водой, лёд в пластиковом пакете). Он способствует уменьшению отёка и препятствует кровотечению.

ВАЖНО
Лёд надо заворачивать в ткань, непосредственно к коже его не прикладывают. Это может вызвать обморожение тканей.

Больному дают обезболивающие лекарственные средства, транспортируют в больницу. Пострадавший должен лежат неподвижно в удобном положении. При перевозке этого человека исключают излишнюю тряску, она провоцирует смещение костных фрагментов.

Лечение

Лечение этих больных проводят травматологи ортопеды. Их обязательно госпитализируют в специализированные, травматологические отделения стационаров. Эту патологию лечат консервативными и оперативными методами.

Консервативное лечение

Без операции лечат чрезвертельные неосложненные переломы бедра. Больным без выраженной соматической патологии проводят скелетное вытяжение. Скобы крепят к надмышелкам бедра или за бугристости большеберцовой кости. Срок вытяжения составляет в среднем до двух месяцев. К тяге подвешивают груз от четырёх килограмм, затем постепенно доводят до шести и более. Это зависит от возраста пациента, состояния его костно-мышечной системы и наличия соматических заболеваний. Вытяжение проводится под рентгенологическим контролем и непрерывным наблюдением лечащего врача. После образования костной мозоли пациенту накладывают гипс на три месяца в среднем. Ему позволяют ходить с помощью костылей.

Оперативное лечение

Операции при чрезвертельных переломах бедра проводят преимущественно при закрытом чрезвертельном переломе бедренной кости смещением отломков молодым пациентам. Она осуществляется остеосинтез открытым доступом с использованием трёхлопастных винтов или гвоздя. Затем на повреждённое бедро сверху накладывается углообразная пластина. В лёгких случаях обходятся пластиной и одним гвоздём. Изредка используются разъёмные конструкции, которые обеспечивают одновременно внутреннюю и внешнюю фиксацию. После операции пациенту не нужна долгая иммобилизация. Ему вскоре позволяют передвигаться с помощью костылей. Больные встают на ногу раньше. При этом основную нагрузку берут на себя имплантированные металлические конструкции. Пациент после проведённой операции самостоятельно передвигается уже через месяц. При закрытом оскольчатом чрезвертельном переломе правого бедра со смещением применяется накостный остеосинтез с наложением металлической пластины.

Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей

При чрезвертельном переломе бедра у пожилых людей со скелетным вытяжением применяют меньшую нагрузку, чем у молодых. Срок его уменьшают до полутора месяцев, так как длительное положение в неподвижном состоянии увеличивает вероятность развития соматических осложнений (застойные пневмонии, пролежни, мышечная атрофия и другое). Сократить этот срок помогает использование деротационного сапожка. Эта гипсовая повязка ограничивает движения в тазобедренном суставе. Применение подобной тактики помогает раньше позволить двигаться пожилому пациенту и снижает вероятность развития осложнений. Скорость сращения в этом возрасте затягивается до полугода. Если у пожилых возникает потребность в оперативном лечении, применяются только щадящие методики. Во время операции делается небольшой разрез, и через него отломки фиксируется одним штифтом.

Восстановительный период

Восстановительный период после часто затягивается. Его длительность зависит от сложности травмы, возраста пациента и состояния костно-мышечной системы. Чем старше больной, тем больше времени ему потребуется на восстановление после травмы. При консервативном ведении пациента срок восстановления затягивается до восьми месяцев. Восстановление после операции при чрезвертельном переломе бедра занимает до четырёх месяцев. В это время активно проводятся мероприятия по реабилитации больного.

Питание

Для ускорения восстановительных процессов в повреждённых тканях тканей надо придерживаться рационального питания. Их надо обеспечить в достаточном количестве необходимыми для этого веществами. В рационе пациента с переломом должна преобладать пища богатая белками, коллагеном, витаминами и микроэлементами. Ежедневный рацион человека, восстанавливающегося после перелома, должен содержать не менее полутора граммов белка на килограмм-массы тела. У больного повышается потребность в антиоксидантах. Особенную роль в этом процессе играют витамины D, C, K, B6. Обязательно пища должна содержать достаточное количество минералов: кальций, медь, фосфор, кремний, цинк.

В меню больного должны присутствовать следующие продукты:

молочные продукты;
орехи;
бобовые;
садовая зелень;
твёрдые сыры;
овощи;
морская рыба;
белое мясо птицы;
фрукты;
изделия из цельнозерновой муки.

Следует исключить приём кофе, так как кофеин вымывает кальций из костной ткани. Надо ограничить сладкое, алкогольные напитки, консервы и маринады.

ЛФК и массаж

Комплекса ЛФК больному назначает врач реабилитолог, проводится он под наблюдением опытного инструктора. Гимнастику при чрезвертельном переломе бедра начинают сразу же после репозиции отломков. С третьего дня после травмы разрешают движения туловищем.

Лечебная физкультура решает следующие задачи:

восстановление кровообращения в зоне травмы;
предотвращение осложнений;
укрепление мышц таза и туловища;
предотвращение мышечных атрофий;
возобновление функций повреждённой нижней конечности.

Пока больной находится на скелетном вытяжении, упражнения направляют на расслабление мускулатуры. Больному разрешают приподниматься на локтях для профилактики пролежней. Можно сгибать и разгибать колени. Полезным упражнением признаётся сгибание и разгибание в голеностопных суставах. После снятия больного со скелетного вытяжения и гипсовой повязки приступают к интенсивным упражнениям, подготавливающим его к ходьбе.

ВАЖНО
Чтобы начать полно ходить, гимнастическими упражнениями следует заниматься ежедневно не менее двух часов. Когда больным разрешается вставать на ногу, приступают к активной реабилитации.

Выполняются следующие движения:

лёжа согнуть ногу в коленном суставе с помощью рук;
в положении сидя на табурете выполнять движения ногой вперёд и назад;
опираясь на здоровую ногу делать махи вперёд и назад повреждённой ногой, при этом держась за стену;
также стоя и придерживаясь за поручни делать сгибания и разгибания ноги в тазобедренном суставе;
полезны упражнения на равновесие и перешагивание барьеров;
выполнение полуприседаний, держась за поручни.

Все упражнения выполняются подходами по десять раз. Гимнастика – это единственный способ разработать сустав и вернут ноге способность двигаться. После трёх месяцев реабилитации, больному разрешается ходить с костылями.

Массаж полезен больным с чрезвертельным переломом бедра. Он улучшает кровоснабжение и лимфоотток в поражённой зоне. Способствует регенерации в месте повреждения. Эта процедура повышает мышечный тонус, увеличивает эластичность сухожилий. В течение первого месяца после чрезвертельного перелома бедра массаж проводит только сертифицированный опытный специалист по массажу.

Физиопроцедуры

Физиотерапия после перелома бедренной кости возможна через неделю.

Используют следующие физиотерапевтические методы:

электрофорез применяют для активации процессов восстановления костной ткани;
УВЧ – быстро уменьшает отёчность и боль;
магнитотерапия – ускоряет сращение костных тканей и предотвращает появление осложнений;
парафиновые аппликации усиливают кровообращение в зоне перелома;
миостимуляция применяется для увеличения тонуса и силы мышц в зоне повреждения;
токи слабого напряжения – снимают боль и убирают отёчность.

Грязелечение назначают при отсутствии повреждений кожи и мягких тканей для улучшения кровообращения. Применение этих методов ускоряет процесс реабилитации больного.

Возможные осложнения и их последствия

Самое частое осложнение после чрезвертельного перелома бедренной кости возле вертела неполное сращение. При этом больной теряет возможность ходить и нуждается в постороннем уходе. Оно чаще случается в пожилом возрасте.

Возможны следующие осложнения в месте повреждения:

некроз головки бедра;
образование ложного сустава;
развитие посттравматических артрозов и артритов;
формирование подвывиха в тазобедренном суставе;
образование тромбов в венах малого таза и закупорка просвета сосуда.

У стариков возможны следующие осложнения: укорочение нижней конечности, хромота, невозможность опоры на ногу.

Возможно развитие системных осложнений особенно в пожилом возрасте. Они возникают из-за длительного пребывания больного в неподвижном положении.

Длительная иммобилизация способствует появлению следующего:

застойной пневмонии;
развитию некроза мягких тканей;
возникновению инфекционно-воспалительных патологий;
повышенное тромбообразование и высокая вероятность отрыва тромба (закупорка лёгочной артерии, инсульт).

Длительное пребывание в лежачем положении возможности вставать способствуют развитию грубых депрессивных расстройств.

Прогноз и рекомендации

Возможно снизить вероятность возникновения чрезвертельного перелома костей. В пожилом возрасте надо обязательно проводить профилактику остеопороза.

Другими мерами профилактики являются:

полноценное питание;
снижение веса;
рациональная двигательная активность;
приём витаминно-минеральных комплексов;
лечение патологий опорно-двигательного аппарата.

ВАЖНО
В период гололёда пожилым желательно не выходит на улицу, а также надо избегать любых травмирующих ситуаций. Желательно убрать ковры с пола. В ванной постелить противоскользящий коврик.

Повреждения бедренной кости в зоне вертела является опасным и тяжёлым повреждением. Оно плохо поддаётся лечению особенно в пожилом возрасте. Поэтому пожилые люди и их родственники должны заботиться о профилактике остеопороза как основного предрасполагающего фактора к развитию слабости костной ткани и тяжёлых переломов.

Источник